SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN KARANTINA RUMAH (ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah / isolasi mandiri

(perawatan dirumah selama 7 hari kedepan pasca keluar rumah sakit) dan akan
mematuhi segala aturan yang diterapkan oleh pemerintah sampai tindakan isolasi
mandiri dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Kediri, 2021
Saksi Perawat Yang Membuat Pernyataan

(...........................................) (...........................................)