PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Kelurahan Bailang Manado 95231

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No. / D.02.14/PUSKES-BLG / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin : P/L
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Buta Warna : Ya / Tidak
Vaksinasi C-19 : Ya / Tidak

Telah diperiksa kesehatannya dan yang bersangkutan dalam keadaan “SEHAT”.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Manado, ….. , ………….., 2023

Dokter Pemeriksa