PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMPOBULU
Alamat : Jl. Mesjid Raya Malakaji No. 20 Malakaji Kabupaten Gowa
E-mail: pkm.tompobulu.gowa@gmail.com, FB: Puskesmas Tompobulu

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No.446.20.1/ /Admen

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : dr.Ilham Ikzan, H.B Sau
NIP/NRPK : 19900526 202012 1 001
Jabatan : Dokter Umum
Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Setelah dilaksanakan pemeriksaan kesehatan, yang bersangkutan dinyatakan Sehat
untuk keperluan Kelengkapan Berkas
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Ket : Golongan Darah : A / B / AB / O
Tekanan darah : mmhg
TB : cm
BB : kg
Kolesterol Total : mg/dl
GDS : mg/dl
- Tidak ditemukan gejala demam,batuk,flu,sesak dan nyeri tenggorokan saat
dilakukan pemeriksaan
- Tidak dilakukan rapid dan swab test
- Bukan SKBS untuk bebas Covid-19
Malakaji, 2023
Pemeriksa

dr.Ilham Ikzan H.B Sau

NIP.19900526 202012 1 001