Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba-Brebes No. 27 Bulakamba, Brebes, 52253
Telepon (0283) 870093
E-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan :

Nama : WAHIDIN

Tanggal Lahir : 15 Februari 1974

Alamat : Desa Bulusari Rt 01 Rw 09 Kecamatan Bulakamba


Kabupaten Brebes
Pekerjaan : Pedagang

Dari hasil pemeriksaan, dan pemantauan tidak ditemukan gejala dan


tanda infeksi Corona Virus Disease (Covid-19), dan Selanjutnya pada
saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 09 November 2020


Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Bulakamba

dr. ROFIQOH, MM dr. ROFIQOH, MM


NIP. 19680228 200701 2 010 NIP. 19680228 200701 2 010

Anda mungkin juga menyukai