PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Alamat : Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes kode Pos 52252
Telp. ( 0283 ) 671968 Email : Pusk.wanasari3@gmail.com

SURAT PENGANTAR
NO : .................................

Kepada : Laboratorium Kesehatan Daerah ( LABKESDA )

Di
BREBES

Dengan ini kami kirimkan Calon Jama’ah haji untuk keperluan Periksa EKG dan Foto
Rontgen Thorax beserta interpretasinya :

NAMA : ...................................................... Jenis Kelamin : L / P

UMUR : .................... Tahun
ALAMAT : ...................................................... RT : ........... RW : ..........
KBIH : ......................................................

Panitia pemeriksaan Calon Haji Jama’ah Haji Tahun 2018

Penanggung Jawab :

dr. Rofiqoh, MM
NIP . 19680228 200701 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WANASARI
Alamat : Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes kode Pos 52252
Telp. ( 0283 ) 671968 Email : Pusk.wanasari3@gmail.com

Wanasari, 23 Januari 2018

Kepada
Nomor : 800 / 0018 / I/ 2018 Yth. Kepala UPTD BLUD
Lampiran :- Puskesmas Brebes
Perihal : Usulan Pelatihan Di
Brebes

Bersama ini kami kirimkan PNS yang akan menghadiri pelatihan Basic Cardiac & Trauma Life
Support ( BCTLS ) dari Puskesmas Wanasari.

Nama : Tuti Wismanawati, AMK

NIP : 19750801 201409 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Wanasari

Demikian untuk menjadikan periksa, dan guna seperlunya.

KEPALA PUSKESMAS WANASARI

dr. Rofiqoh, MM
NIP. 19680228 200701 2 010
Tembusan : -
- Arsip
- Petinggal