KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bersedia menerima bantuan/stimulant JAGA berupa :

- Closed 1 buah
- Semen 3 sak
- Pipa paralon 3 batang

Dan menyelesaikan pembuatan Jamban dalam waktu 15 hari, apabila tidak dapat menyelesaikan dalam
waktu yang telah ditentukan bersedia mengembalikan barang bantuan/stimulan kepada pemerintah
(Puskesmas Bulakamba).

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain.

Bulakamba,

Yang membuat pernyataan

………………………………………..

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Bulakamba Kepala Desa Bulusari Camat Bulakamba

Dr. Arsis Sugeng Basuki,….

NIP. 19691012 200701 1 014