Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris
saya, jika ternyata saya tidak kembali/meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji.
Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaaan sehat serta tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga.
SANIMUN SOPIAH
Mengetahui :
Kepala Pekon Sinar Mulya
ROMLI