Anda di halaman 1dari 1

DEPARTEMEN AGAMA

KANTOR KABUPATEN PRINGSEWU

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS


(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SOPIAH


Tempat/Tgl Lahir : Kedondong, 27 Juli 1947
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT/RW 09/05 Pekon Sinar Mulya Kecamatan Banyumas Kabupaten
Pringsewu
2. Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan memberikan kuasa khusus kepada :

Nama Lengkap : SANIMUN


Tempat/Tgl Lahir : Sinar Bontor, 4 Mei 1965
Pekerjaan : PNS
Alamat : Sinar Bontor Sinar Mulya Kec. Banyumas Kab. Pringsewu
Hubungan Keluarga : Anak Kandung

Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris
saya, jika ternyata saya tidak kembali/meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaaan sehat serta tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memaklumi.

Sinar Mulya, 17 Desember 2010


Yang diberi Kuasa Yang Membuat Pernyataan

SANIMUN SOPIAH

Mengetahui :
Kepala Pekon Sinar Mulya

ROMLI

Anda mungkin juga menyukai