PANITIA MAKESTA

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
YAYASAN DARUL MA’ARIF KAPLONGAN
Jl. Raya Kaplongan No. 28 Kaplongan-Karangampel-Indramayu

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar-benar Orang Tua/Wali dari:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini memberikan Izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan
“Masa Kesetiaan Anggota” Sebagai Peserta.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

Orang Tua/Wali

(………………………….) (………………………….)