SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Muhammad Qaisha Arbey

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat Domisili : Jl. Pahlawan 12 (Sebelah SD Negeri 5 Belinyu)
Kelurahan Air Jukung Kecamatan Belinyu Kab.
Bangka, Provinsi Bangka Belitung

Dengan ini saya memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat Domisili :

Untuk mengurus Perbaikan NIK Akte Kelahiran di Kantor Dinas Kependudukan

Catatan Sipil Kota Medan untuk anak saya:

Nama : Muhammad Aqmar Alzaidan

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak Ke : 1 (Satu / Pertama)

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Belinyu , …. Oktober 2020

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa.

Materai
Rp. 6.000,-

………………… dr. Muhammad Qaisha Arbey

SURAT KUASA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : dr. MUHAMMAD QAISHA ARBEY

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 29 Tahun
PEKERJAAN                          : Dokter Umum
ALAMAT DOMISILI    : Jl. Pahlawan 12 (Sebelah SD Negeri 5 Belinyu) Kelurahan Air
Jukung Kecamatan Belinyu Kab. Bangka, Provinsi Bangka Belitung

DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA :

NAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN                          :
ALAMAT DOMISILI    :

UNTUK MENGURUS DOKUMEN KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL BERUPA :

AKTA KELAHIRAN DAN KIA  ATAS NAMA        : MUHAMMAD AQMAR ALZAIDAN

                                                    

PADA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL BERUPA :

PENGURUSAN PERBAIKAN / PERUBAHAN NIK AKTE KELAHIRAN DAN PENGAMBILAN
KARTU IDENTITAS ANAK

DEMIKIAN SURAT KUASA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN

APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA SURAT KUASA INI TIDAK BENAR, MAKA
SAYA BERSEDIA DI PROSES SECARA HUKUM SESUAI DENGAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DAN DOKUMEN YANG DITERBITKAN DARI SURAT KUASA
INI MENJADI TIDAK SAH.

Belinyu,  Oktober 2020
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( .................................. ) ( dr. Muhammad Qaisha Arbey )

NIK. ..................................... NIK. 1271031911910008....................................