Format SURAT PPPK Tambahan OK

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
Jalan Datuk M Akib No 100 Kelurahan 23 Ilir
No. Telp. 08117111926 Email :puskesmas23ilir@yahoo.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445/ /PKM.DPTI/2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Selvi Oktarini
NIP : 198502162011012002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/ Instansi :
telah melaksanakan tugas sebagai ................................. selama ................tahun........bulan,

terhitung mulai tanggal................ sampai dengan tanggal ................., dan berkinerja baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, 1 November 2022

Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
dr. Selvi Oktarini

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS
MENERUS SERTA MELAMAR DI FASILITAS KESEHATAN
TEMPAT BEKERJA SAAT INI

NIP : 198502162011012002

Nama :
Pendidikan :
telah melaksanakan tugas sebagai .......................selama ..............tahun .............bulan secara
terus menerus, mulai terhitung tanggal ..............bulan..............tahun.........sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.

dr. Selvi Oktarini

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI

NIP : 198502162011012002

Nama :
Pendidikan :
masih melaksanakan tugas sebagai.................. di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dan yang
bersangkutan melamar sebagai .......................di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir sampai
dengan surat keterangan ini Saya buat.

dr. Selvi Oktarini

Hal : Permohonan Kepada Yth :

Bapak Walikota Palembang
di -
Palembang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya
sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) dilingkungan Pemerintah Kota
Palembang dalam jabatan Perawat, Kualifkasi Pendidikan S1 Keperawatan Ners Unit Kerja
Penempatan Puskesmas dua puluh tiga ilir Palembang.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :
1. Scan Ijazah Asli
2. ScanTranskrip Nilai Asli
3. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) ASLI
4. Scan Asli Surat Pernyataan tidak minta pindah dari Unit Kerja Penempatan sampai
dengan berakhirnya masa perjanjian kerja
5. Scan Asli Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik
6. Pas Foto Terbaru pakaian formal berlatar belakang merah
7. Scan Asli KTP
8. Scan Asli Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum
35 tahun telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
tempat pelamar bekerja saat ini. (jika memiliki)
9. Surat Rekomendasi/ Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas
layanan kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini. (jika
memiliki)
10. SK Penugasan dari Kementerian Kesehatan bagi pelamar yang sedang dan/atau telah
melaksanakan pengabdian pelayanan kesehatan masyarakat, (jika memiliki)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul
hendaknya dan atas pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
(.................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Kualifikasi Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, saya bersedia tidak minta pindah dari Unit
Kerja Penempatan sampai dengan berakhirnya masa perjanjian kerja.
Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati surat pernyataan yang saya buat ini, saya
bersedia menanggung resiko diberhentikan / diputuskan hubungan kerja sebelum berakhirnya
masa perjanjian kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali/ Suami/Istri
(...............................................) (............................................)

Format SURAT PPPK Tambahan OK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SURAT PPPK Tambahan OK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

telah melaksanakan tugas sebagai ................................. selama ................tahun........bulan,

Palembang, 1 November 2022

dr. Selvi Oktarini

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR JABATAN

Nomor : 445/ /PKM.DPTI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Palembang, 1 November 2022

dr. Selvi Oktarini

Nomor : 445/ /PKM.DPTI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Palembang, 1 November 2022

dr. Selvi Oktarini

Hal : Permohonan Kepada Yth :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Palembang, 1 November 2022

Anda mungkin juga menyukai