PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALISAYAN
Jalan. Soekarno Hatta RT. 10 Talisayan Kode Pos. 77372
Telp. 081256535021 Email : pkmtalisayan@gmail.com
www.facebook.com/puskesmastalisayan

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : / UM – KET / PMKT / /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Talisayan menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Bahwa yang bersangkutan benar – benar berobat pada UPT Puskesmas Talisayan pada
Tanggal ................... Bulan ...................... Tahun..........................
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talisayan, .......................
Yang Menerangkan

......................................