Persyaratan D IV Keb

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elsi Sulastri, Amd.Keb
NIP : 197204191993012001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Situjuh
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
Adalah PNS Kabupaten Lima Puluh Kota yang akan mengikuti Pendidikan Izin Belajar biaya
sendiri dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mengikuti segala peraturan yang berlaku di lingkungan Kabupaten Lima Puluh
Kota dan Lembaga Pendidikan di tempat saya ditugaskan
2. Tidak akan menuntut biaya apapun dari Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota selama
saya mengikuti pendidikan
3. Menyelesaikan pendidikan tepat pada waktunya sesuai dengan program pendidikan yang
diikuti
4. Tidak akan menuntut jabatan dan kedudukan apapun setelah saya mengikuti pendidikan
5. Akan mengabdi kepada Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota setelah selesai
melaksanakan pendidikan dan tidak akan mengajukan permohonan pindah keluar Kabupaten
atau daerah lain sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung mulai saya
menyelesaikan pendidikan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dilaksanakan dan
dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.
Situjuh, 26 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Situjuh Yang menyatakan,
Helmiwati SKM Elsi Sulastri,Amd.Keb

NIP.197904252006042004 NIP.197204191993012001
Diketahui Oleh:
Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Lima Puluh Kota
dr.H.Nofiarman
NIP.196509141998031002
SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG SENDIRI BIAYA PENDIDIKAN

NIP : 197204191993012001
Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menanggung biaya pendidikan pada Pogram D IV Kebidanan STIKes Fort De
Kock Bukittinggi
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungan dengan kegiatan
pendidikan.
Demikianlah pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
(Elsi Sulastri,Amd.Keb)
NIP.197204191993012001
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Nama : Aap Arifin
Tempat/tanggal lahir : Sukabumi/16-11-1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Nagari Situjuah Gadang Kec Situjuah Limo Nagari
Adalah suami dari :
NIP : 197204191993012001
Dengan ini menyatakan tidak keberatan serta memberikan izin kepada istri saya untuk
mengikuti pendidikan D IV Kebidanan STIKes Fort De Kock Bukittinggi dengan biaya sendiri.
Surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Payakumbuh, 26 Oktober 2016

Yang menyatakan,
(Aap Arifin)
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pendidikan Situjuh, 26 Oktober 2016
Mahasiswa Izin Belajar a/n Elsi Sulastri, Amd.Keb
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kabupaten Lima Puluh Kota
Cq.Ka.BKD Kab.Lima Puluh Kota
Di
Sarilamak
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan kepada Bapak bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 197204191993012001
Status : Mahasiswa Izin Belajar pada Stikes Fort De Kock Program
Khusus DIV Bidan Pendidik
Alamat : Nagari Situjuah Gadang Kec.Situjuh Limo Nagari
Hp.08126758625
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan Bantuan Dana
Pendidikan dimana pada saat ini saya sedang mengikuti pendidikan Program D IV Kebidanan pada
STIKes Fort De Kock Bukittinggi Tahun Akademik 2016/2017. Sebagai pertimbangan bagi Bapak,
bersama ini saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut:
1. Permohonan yang bersangkutan
2. Foto copy SK PNS dan SK Pangkat terakhir
3. Fotocopy SK Izin Belajar
4. Surat Keterangan Aktif dari kampus
5. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami haturkan
terimakasih.
Diketahui Oleh Hormat saya yang bermohon

Kepala Puskesmas Situjuh
(Helmiwati,SKM) ( Elsi Sulastri, Amd.Keb )

NIP.197904252006042004 NIP.197204191993012001
Perihal : Permohonan Untuk Menjadi Situjuh, 26 Oktober 2016
Peserta Izin Belajar
Kepada Yth,
Bapak Bupati Kabupaten Lima Puluh Kota
Cq.Ka.BKD Kab.Lima Puluh Kota
Di
Sarilamak
Melalui Yth,
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lima Puluh Kota
Di
Payakumbuh
Dengan hormat,
Bersama ini saya sampaikan kepada Bapak bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NIP : 197204191993012001
Pangkat/Gol : Penata / III c
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diberikan izin untuk
menjadi peserta Izin Belajar Program D IV Kebidanan pada STIKes Fort De Kock Bukittinggi
Tahun Akademik 2016/2017. Sebagai pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan-
bahan sebagai berikut:
1. Permohonan yang bersangkutan
2. Permohonan meneruskan dari Kepala Puskesmas
3. Foto copy SK Pangkat terakhir
4. Foto copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai
5. Foto copy DP 3 2 tahun terakhir
6. Surat pernyataan bersedia mematuhi peraturan sebagai PNS
7. Surat pernyataan bersedia menanggung sendiribiaya pendidikan
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak kami haturkan
terimakasih.
Hormat saya yang bermohon
( Elsi Sulastri,Amd.Keb )
NIP.197204191993012001
PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
KECAMATAN SITUJUH LIMO NAGARI
Jln.Khatib Sulaiman Kec.Situjuh Limo Nagari Kode Pos 26263
REKOMENDASI
Nomor: / Pusk/SLN/ X /2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Helmiwati SKM
NIP : 19790425 200604 2 004
Pangkat/Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Situjuh
Menerangkan bahwa :
NIP : 197204191993012001
Dengan ini menerangkan bahwa tidak keberatan memberikan izin dan rekomendasi
kepada yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti pendidikan Program D IV Kebidanan
pada STIKes Fort De Kock Bukittinggi.
Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Helmiwati SKM)
NIP 19790425 200604 2004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
Nomor : /Pusk/SLN/V/2016
Lampiran : 1(satu) berkas
Perihal : Meneruskan PermohonanUntuk
Menjadi Peserta Izin Belajar
An.Elsi Sulastri,Amd.Keb
Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lima Puluh Kota
Di
Payakumbuh
Dengan hormat,
Bersama ini kami meneruskan Permohonana Izin Belajar Program Khusus DIV Kebidanan
Stikes Prima Nusantara Bukittinggi atas nama :
NIP : 197204191993012001
Pada dasarnya kami tidak berkeberatan yang bersangkutan untuk mengikuti pendidikan
program khusus DIV Kebidanan Fort De Kock Bukittinggi, karena yang bersangkutan menurut
pertimbangan kami sudah memenuhi syarat untuk melanjutkan pendidikan D IV Kebidanan dan
adapun berkas permohonan yang bersangkutan sebagaimana terlampir.
Demikianlah atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terimakasih.
Helmiwati, SKM
NIP 19790425 200604 2004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor: / Pusk/SLN/ V /2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, bahwa sesuai dengan permohonan saudara :
NIP : 197204191993012001
Untuk melanjutkan pendidikan D IV Kebidanan pada Stikes Fort De Kock Bukittinggi.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan
menyetujui yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan karena jenjang pendidikan yang
diambil berguna dan sesuai dengan pelaksanaan dan pengembangan program kesehatan di masa
yang akan datang, namun segala keputusan selanjutnya kami serahkan kepada Bapak.
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Helmiwati,SKM
NIP :19790425 200604 2 004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
REKOMENDASI

NIP : 19790425 200604 2 004
Menerangkan bahwa :
Nama : Eka Novita, Amd.Keb
NIP : 19711122 199101 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/ IIId

(Helmiwati SKM)
NIP 19790425 200604 2004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
REKOMENDASI

NIP : 19790425 200604 2 004
Menerangkan bahwa :
Nama : Cut Yuliartaty, Amd.Keb
NIP : 19700707 199101 2 002

(Helmiwati SKM)
NIP 19790425 200604 2004
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITUJUH
REKOMENDASI

NIP : 19790425 200604 2 004
Menerangkan bahwa :
Nama : Erista Idris, Amd.Keb
NIP : 19700122 199302 2 002

(Helmiwati SKM)
NIP 19790425 200604 2004
TO; YULIADRI
D/A PERUM GRIYA BUKIT PERMATA
BLOK E5 NO.12 RT O3 RW 013 KELURAHAN BOJONG BARU
KECAMATAN BOJONG GEDE
KABUPATEN BOGOR
HP 081266272700
FROM NOFITRIYETTI
D/A DINAS KESEHATAN KAB LIMA PULUH KOTA
JLN SUDIRMAN NO 1 PAYAKUMBUH
HP 08126758386

Persyaratan D IV Keb

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan D IV Keb

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Situjuh, 26 Oktober 2016

Helmiwati SKM Elsi Sulastri,Amd.Keb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa saya :

Situjuh, 26 Oktober 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Payakumbuh, 26 Oktober 2016

Nama : Elsi Sulastri, Amd.Keb

Diketahui Oleh Hormat saya yang bermohon

(Helmiwati,SKM) ( Elsi Sulastri, Amd.Keb )

Nama : Elsi Sulastri, Amd.Keb

Hormat saya yang bermohon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situjuh, 26 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Situjuh

Kepala Puskesmas Situjuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situjuh, 26 Oktober 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situjuh, 26 Oktober 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situjuh, 26 Oktober 2016

Anda mungkin juga menyukai