PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING

Jl. Jend. Sudirman No.33 LubukSikapingTelp. (0753) 20033
Email : rsudlubuksikaping16@gmail.com

SURAT PERJANJIAN SUKARELA

800/ / TU-RSUD/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIKA SYUBRI DEWI

Tempat / Tanggal lahir : PASAR PETOK /8 MEI 1996

Pendidikan : NERS KEPERAWATAN

Ruang : PARU

Jabatan : PERAWAT PELAKSANA

Alamat : PETOK, JR. PETOK, KEL. PANTI SELATAN, KEC.

PANTI

No HP / Rumah : 081268404604

NO STR/TGL PENETAPAN/MASA BERLAKU :

Sehubungan dengan perpanjangan waktu kerja saya sebagai tenaga sukarela pada RSUD Lubuk Sikaping,
Dengan ini saya berjanji :

1. Akan bekerja dengan sebaik – baiknya

2. Tidak akan menuntut gaji
3. Tidak akan menuntut Jasa Pelayanan dan tidak akan membanding-bandingkan dengan
tenaga sukarela terdahulu
4. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai CPNS kecuali bila ada formasi
memungkinkan
5. Tidak akan menuntut Surat Keputusan Kontrak
6. Tidak akan menuntut pesangon
7. Bersedia diputuskan bekerja secara sepihak oleh pihak RSUD Lubuk Sikaping

Demikianlah Surat perjanjian ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan pihak yang berkepentingan maklum

Lubuk Sikaping, 3 Januari 2022

Saya yang berjanji

( )

Paraf Persetujuaan:

1.Kabag TU :
2.Kabid Kaperawatan :
3.Kabid YanMed :
4.Kabid PP :

Diketahui Oleh :
Direktur RSUD Lubuk Sikaping
 Dr. Yong Marzuhaili
NIP. 19740928 200604 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING
Jl. Jend. Sudirman No.33 LubukSikapingTelp. (0753) 20033
Email : rsudlubuksikaping16@gmail.com

SURAT PERJANJIAN SUKARELA

800/ / TU-RSUD/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal lahir :

Pendidikan :

Ruang :

Jabatan :

Alamat :

No HP / Rumah :

Sehubungan dengan akan diterimanya saya sebagai tenaga sukarela pada RSUD Lubuk Sikaping, Dengan
ini saya berjanji :

1. Akan bekerja dengan sebaik – baiknya

2. Tidak akan menuntut gaji
3. Tidak akan menuntut Jasa Pelayanan dan tidak akan membanding-bandingkan dengan
tenaga sukarela terdahulu
4. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai CPNS kecuali bila ada formasi
memungkinkan
5. Tidak akan menuntut Surat Keputusan Kontrak
6. Tidak akan menuntut pesangon
7. Bersedia diputuskan bekerja secara sepihak oleh pihak RSUD Lubuk Sikaping

Demikianlah Surat perjanjian ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan pihak yang berkepentingan maklum

Lubuk Sikaping,
Saya yang berjanji

( )

Paraf Persetujuaan:

1.Kabag TU :
2.Kabid Kaperawatan :
3.Kabid YanMed :
4.Kabid PP :

Diketahui Oleh :
Direktur RSUD Lubuk Sikaping
 Dr. Yong Marzuhaili
NIP. 19740928 200604 1 009