Martapura, 22 Nopember 2022 

Kepada yth :  

BUPATI BANJAR  
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan 
Pengembangan Sumber Daya Manusia 
di -  
 Martapura  

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama   : Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep
Tempat, tanggal lahir
  : Banjarmasin, 11 Oktober 1992
Jenis kelamin    : Laki-laki
Agama    : Islam
Pendidikan/Jurusan   : D III Keperawatan 
Alamat Sekarang    : Jl. Yudistira IX No. 04 Rt. 018 Rw. 002 Kel. Pemurus Dalam Kec.
Banjarmasin Selatan 
Nomor Telpon / HP    :  082350021079
Email Aktif   : rahmanulhakim909@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan untuk diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan 
Perjanjian Kerja (PPPK) Terampil - Perawat, Pada Puskesmas Kertak Hanyar di lingkungan 
Pemerintah Kabupaten Banjar, Tahun Anggaran 2022. 

Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini telah saya unggah dokumen kelengkapan pada
aplikasi  sscasn BKN sebagai berikut : 
1. Scan Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Photo terbaru berkemeja putih dengan latar belakang merah; 
3. Scan Asli ijazah dan Asli transkrip nilai; 
4. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan yang masih berlaku sesuai jabatan
yang dilamar; 
5. Surat Keterangan Bukti masa kerja; 
6. Scan Asli surat- surat pernyataan yang telah ditandatangani dan dibubuhi e-materai; 

Adapun seluruh dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan telah diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id.  
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan kiranya Bapak dapat mengabulkan 
permohonan Saya ini, sebelum dan sesudahnya disampaikan terima kasih.  

Hormat Saya,  

Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep

 SURAT PERNYATAAN 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  

Nama : Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 11 Oktober 1992
Agama : Islam 
Alamat Lengkap : Jl. Yudistira IX no. 04 Rt. 018 Rw. 002 Kel.
Pemurus Dalam Kec. Banjarmasin Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah; 

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis; 

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia 
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh  Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak  benar. 

Martapura, 22 November 2022 

Yang Membuat Pernyataan, 

e-Materai 
10000

Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep

 Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini : 

Nama : Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin, 11 Oktober 1992 
Alamat : Jl. Yudistira IX No. 04 Rt. 018 Rw. 002 Kel. Pemurus Dalam
Kec. Banjarmasin Selatan 
Telepon : 082350021079

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam  seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan.  Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
yang kami  sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.  

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara 
semestinya dan atas diucapkan terimakasih. 

Martapura , 22 November 2022 

Yang membuat Pernyataan,  

e-Materai  
10.000,- 

Rakhmanul Hakim, A.Md. Kep