Kepada

Yth. Pemerintah Kabupaten Banjarnegara

di Banjarnegara

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umul Faidah

Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 12 November 2000

Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Pekandangan RT 03 RW 01 Kec. Banjarmangu Kab.
Banjarnegara
Nomor Telp./Handphone : 085649020244 (WA)/ 082225996915 (TLP)
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintahdengan Perjanjian Kerja (PPPK) Pemerintah Kabupaten Banjarnegara Tahun 2022
dengan jenis ketenagaan teknisAhli Pertama – Penggerak Swadaya Masyarakat*) (isi nama
formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;

3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;

4. Asli Surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi bermatrai

5. Asli Surat Lamaran sesuai dengan persyaratan intansi bermeterai Rp.10.000,-.

6. Surat pengalaman kerja di Instansi

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi

http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di

kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Banjarnegara, 28 Desember 2022

(Umul Faidah)