SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ngalimul Huda, S. Kep., Ns.

Alamat : Dusun Karang rt 15 rw 03 Desa Banjarsari Kec. Trucuk Kab. Bojonegoro

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Semua berkas persyaratan perizinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah
sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3. Tidak akan melakukan perubahan kembali pada Surat Praktik Tenaga Kesehatan saya
selama 3 (tiga) bulan kedepan terhitung tanggal SK ditetapkan apabila ada kesalahan
dalam rekomendasi dari RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro.
4. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, 18 November 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Ngalimul Huda, S. Kep., Ns.)