Gunungsitoli, 13 Oktober 2022

Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth :
Pengadilan Negeri Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masniar Harefa

Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Diponegoro, Kel. Ilir Gunungsitoli

Adalah benar ibu dari tahanan :

Nama : Robby Afriansyah Caniago

Umur : 26 tahun
Terpidana/ kasus : Narkoba

Yang sedang menjalani pidana pada lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Gunungsitoli yang
Bapak pimpin, dengan ini mengajukan permohonan agar kepada tahanan tersebut diberikan izin
untuk Mengunjungi Keluarga.

Apabila permohonan ini dikabulkan kami sanggup mentaati segala ketentuan yang diwajibkan
kepada kami serta sanggup untuk mengawasi/ menanggung biaya dan bila terjadi kecelakaan
selama menjalani izin kami dari pihak keluarga akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap
tahanan tersebut dan tidak melarikan diri atau melakukan hal-hal yang tercela dan mampu
membawa kembali ke lembaga Pemasyarakatan kelas II B Gunungsitoli tepat pada waktunya.
Selain itu kami bersedia pula dituntut di depan pengadilan menurut peraturan yang berlaku
dikemudian hari jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan tersebut.

Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

Meterai
10.000

( Masniar Harefa )
Gunungsitoli, 13 Oktober 2022

Kepada Yth :
Pengadilan Negeri Gunungsitoli
Jln. Pancasila No. 12, Ps. Gunungsitoli
Kecamatan Gunungsitoli, Kota Gunungsitoli
Sumatra Utara

Perihal : Permohonan Penangguhan Penahanan

Atas nama Robby Afriansyah Caniago

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masniar Harefa

Tempat/ Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 05 Maret 1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jln. Diponegoro, Kel. Ilir Gunungsitoli
Hubungan dengan tersangka : Orangtua
No. HP : 0812 6536 8707

Menyatakan dengan sebenar-benarnya telah membaca dan mengerti serta memahami dan
sanggup melaksanakan ketentuan-ketentuan hak dan kewajiban sehubungan dengan masalah
penangguhan penahanan berdasarkan pasal 31 KUHP dan Pasal 36 Republik Indonesia No. 27
tahun 1983 tentang pelaksanaan KUHAP.

Demikian surat permohonan penangguhan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
dipergunakan seperlunya serta ditanda-tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dengan
meterai secukupnya.

Gunungsitoli, 13 Oktober 2022

Pemohon
Yang membuat Permohonan

Meterai
10.000

( Masniar Harefa )