SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrita Harefa

NIK : 1214065604710002
Tempat/ Tgl. Lahir: Gunungsitoli, 16 April 1971
Pekerjaan : ASN
Alamat : Jln. Diponegoro, Km. 05 Desa Miga

Menyatakan bahwa
Nama : Budiman Laowo
NIK : 1016391502650001
Tempat/ Tgl. Lahir: Pulau Tello, 15 Februari 1965
Anak ke : I (pertama)
Alamat : Jln. Diponegoro, Km. 05 Desa Miga

Adalah benar telah meninggal dunia karena sakit pada hari Minggu, Tgl 16 Agustus 2009 pukul :
14.00 Wib di Gunungsitoli.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia di proses secara
hokum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari
pernyataan ini menjadi tidak sah.

Gunungsitoli, Novemeber 2022

Saksi I, Saya yang menyatakan,

( Ingati Zebua ) Masrita Harefa

NIK. 12040171126100024

Saksi II,

( Anugerah Kasih Mendrofa )

NIK. 1204010170920004