SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Bahrudin Lababa

Tempat tangal lahir : Gorontalo 11 Januari 1983
Pendidikan : Paket C
Alamat : Desa Reksonegoro, Kec. Tibawa, Kab. Gorontalo
Nomor HP : 081245124224
Nama Formasi : Pengemudi Ambulance

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
6. Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
7. Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
8. Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, 23 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

10.000

(Bahrudin Lababa)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Rizky Hamidah Assagaf,A.Md.Kep

Tempat tangal lahir : Petta, 23 Februari 1994
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Desa Hungayonaa, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo
Nomor HP : 0822 7853 8080
Nama Formasi : Perawat Terampil

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

9. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
10.Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
11.Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
12.Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
13.Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
14.Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
15.Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
16.Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

MATERAI

10.000

(Rizky Hamidah Assagaf,A.Md.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Syahrul Ali Saputra,S.H

Tempat tangal lahir : Makassar, 15 November 1991
Pendidikan : Sarjana Hukum
Alamat : Desa Potanga, Kec. Botumoito, Kab. Boalemo
Nomor HP : 0823 1626 3584
Nama Formasi : Pengelola Administrasi

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan Nelayan
Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa saya :

17.Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
18.Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana;
19.Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
20.Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya;
21.Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah dinyatakan lulus.
22.Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
23.Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
24.Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD Tani
dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

10.000

(Syahrul Ali saputra,S.H)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Safitri Iyabu, S.Kep, Ns

Tempat tangal lahir : Tilamuta, 14 Januari 1993
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : Desa Mohungo, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo
Nomor HP : 0822 3718 8774
Nama Formasi : Perawat Ahli Pertama

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

25.Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
26.Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
27.Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
28.Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
29.Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
30.Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
31.Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
32.Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

10.000

(Safitri Iyabu, S.Kep, Ns)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Yuliana Malanua, A.Md. Kep

Tempat tangal lahir : Gorontalo, 01 Januari 1997
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Kel. Wumialo, Kec. Kota Tengah, Kota Gorontalo
Nomor HP : 0853 4017 9463
Nama Formasi : Perawat Terampil

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
6. Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
7. Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
8. Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

10.000

(Yuliana Malanua, A.Md. Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Ratnanita Husain, S.Kep, Ns

Tempat tangal lahir : Paguyaman, 11 November 1992
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat :
Nomor HP :
Nama Formasi : Perawat Ahli Pertama

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
6. Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
7. Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
8. Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

10.000

(Ratnanita Husain, S.Kep, Ns)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Moh. Fadli F. Mopangga, S.Kep, Ns

Tempat tangal lahir : Tilamuta, 06 Mei 1991
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : Desa Pentadu Barat, Kec. Tilamuta, Kab. Boalemo
Nomor HP : 0852 1108 1574
Nama Formasi : Perawat Ahli Pertama

Berkaitan dengan Rekrutmen Tenaga Penunjang Kegiatan di RSUD Tani dan

Nelayan Kabupaten Boalemo Propinsi Gorontalo tahun 2023 menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang

Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Tidak pernah mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
precursor dan zat adiktif lainnya;
5. Bersedia untuk mengikuti orientasi selama satu bulan jika sudah
dinyatakan lulus.
6. Tidak menuntut untuk dialihkan menjadi CPNS/PNS
7. Bersedia jika sewaktu waktu dipindah tugaskan ke ruangan lain yang
membutuhkan keahliannya.
8. Bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di RSUD
Tani dan Nelayan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tilamuta, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan
MATERAI

10.000

(Moh. Fadli F. Mopangga, S.Kep, Ns)