SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laeli yulia febrianti

Tempat Tanggal Lahir : Salassae, 21 Januari 1998

Alamat : Dusun Ma’remme Desa Salassae

Nomor Tlp/Hp : 0853 9810 9998

Jabatan yang dilamar : Bidan

Pendidikan Terakhir : D3

Program Studi/Jurusan : PRODI D3 Kebidanan

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Pemerintah Kabupaten Bulukumba
Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prjurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan dan program studi sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
7. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
8. Tidak memiliki ketergantungan/tidak mengkomsumsi/tidak menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adaktif lainnya atau sejenisnya;
9. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik pada anggota badan selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat (bagi wanita) dan tidak bertato/bekas tato
 dan tindik/bekas tindik pada anggota badan kecuali yang disebabkan oleh ketentuan adat
(bagi pria);
10. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Bulukumba dan tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
diangkat sebagai PNS;
11. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar
dan seluruh dokumen uggah serta data yang saya berikan adalah benar.

Apabila salah satu pernyataan pada angka/butir diatas ditemukan atau terbukti tidak benar,
maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau dibatalkan kelulusan akhir atau
dibatalkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan Leputusan Pengangkatan
CPNS dan diproses sesuai dengan ketentuan peraturan yg berlaku.

Bulukumba, 07 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(LAELI YULIA FEBRIANTI)