Alamat : Tumuki Desa bambu kec. Mamuju Alamat : Tumuki Desa bambu kec. Mamuju Alamat : Tumuki Desa bambu kec. Mamuju
Apoteker : Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm Apoteker : Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm Apoteker : Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
SIPA: SIPA: SIPA:
NO. Tanggal: NO. Tanggal: NO.
Nama : Nama : Nama :
Tablet/kapsul Tablet/kapsul
…....X…...... Sendok …....X…...... Sendok …....X…......
Bungkus Bungkus
Semoga Lekas Sembuh Semoga Lekas Sembuh Semoga Lekas Sembuh