APOTEK MIRA MEDIKA

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOT

Bulan :

Pemasukan
Nama Narkotika Satuan Saldo Awal Dari
 APOTEK MIRA MEDIKA
PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Tahun :

Pemasuka Penggunaan Penggunaan

Jumlah Untuk Jumlah Saldo Akhir

Mamuju,
Apoteker,

apt.Hasmira Hasanuddin, S. Farm

 APOTEK MIRA MEDIKA
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROP

Bulan :

Pemasukan
Nama Psikotropika Satuan Saldo Awal
Dari
 APOTEK MIRA MEDIKA
PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Tahun :

Pemasuka Penggunaan Penggunaan

Saldo Akhir
Jumlah Untuk Jumlah

Mamuju,
Apoteker

apt.Hasmira Hasanuddin, S. Farm

 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telpon :

Nama
No Tanggal Nama Dokter Obat / Dosis / Cara/ Catatan Pelayanan Apoteker
Pemberian
 DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT
APOTEK MIRA MEDIKA

NO. Tanggal : Waktu : Metode :

Lisan/Tertulis/Telepon
1. Identitas Penanya
Nama NO.Telp.
Satutus : Pasien / Keluarga Pasien/Petugas kesehatan
( )
2. Data Pasien
Umur : tahun; Tinggi : cm; Berat : Kg; Jenis Kelamin : L/P
Kehamilan : Ya ( minggu/Tidak) Menyusui : Ya / Tidak
3. Pertanyaan
Uraian Pertanyaan :

Jenis Pertanyaan :
□ Identifikasi Obat □ Stabilitas □ Farmakokinetika
□ Interaksi Obat □ Dosis □ Farmakodinamika
□ Harga Obat □ Keracunan □ Ketersediaan Obat
□ Kontra Indikasi □ Efek Saming □ Lain-lain
□ Cara Pemakaian Obat
□ Penggunaan
□ Terapeutik
4. Jawaban

5. Referensi

6. Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 Jam / Lebih dari 24 Jam

Apoteker yang menjawab

Tanggal : Waktu
Metode Jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon
□
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Lahir
:
Alamat
:
Tanggal Konseling
:
Nama Dokter
:
Diagnosa
:
Nama Obat, Dosis dan cara :
pemakaian

Riwayat alergi
:
Keluhan
:
: Ya / tidak
Pasien pernah datang konseling
sebelumnya

Tindak lanjut

Pasien Apoteker

…...................... apt.Hasmira Hasanuddin, S.Farm

 DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
(HOME PHARMACY CARE)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telpon :

No Tanggal Kunjungan Catatan Pelayann Apoteker

Mamuju,
Apoteker

apt.Hasmira Hasanuddin, S.Farm

 DIKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telpon :

Catatan Pengobatan Nama Obat, Dosis, Identifikasi Masalah Rekomendasi / Tindak

No Tanggal Pasien Cara Pemberian terkait Obat Lanjut

Riwayat
Penyakit

Riwayat
Penggunaan
obat

Riwayat alergi

Mamuju,
Apoteker
apt.Hasmira Hasanuddin, S.Farm
 "APOTEK MIRA MEDIKA"
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Email : miramira@gmail.com
SURAT PESANAN OBAT
No. SP :

Kepada Yth.
PBF
di -

Bersama Ini Kami Sampaikan Pesanan Sebagai Berikut :

No Nama Obat Bentuk Satuan Jumlah Ket

Mamuju, 20
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm

SIPA :
 "APOTEK MIRA MEDIKA"
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Email : miramira@gmail.com
SURAT PESANAN OBAT - OBAT TERTENTU
No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Obat - obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telepon/HP :
Jenis Obat - Obat yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif kekuatan Satuan Jumlah Ket
sediaan

Obat - obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK MIRA MEDIKA
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
No. Surat Izin Apotek : 10102200487920001
Mamuju, 20
Apoteker Penanggung Jawab
Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
SIPA :
 "APOTEK MIRA MEDIKA"
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Email : miramira@gmail.com
SURAT PESANAN OBAT - OBAT PREKURSOR
No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Obat - obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telepon/HP :
Jenis Obat - Obat yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif kekuatan Satuan Jumlah Ket
sediaan

Obat - obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK MIRA MEDIKA
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
No. Surat Izin Apotek : 10102200487920001
Mamuju, 20
Apoteker Penanggung Jawab
Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
SIPA :
 "APOTEK MIRA MEDIKA"
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Email : miramira@gmail.com
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Obat - obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telepon/HP :
Jenis Obat - Obat yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif kekuatan Satuan Jumlah Ket
sediaan

Obat - obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK MIRA MEDIKA
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
No. Surat Izin Apotek : 10102200487920001
Mamuju, 20
Apoteker Penanggung Jawab
Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
SIPA :
 "APOTEK MIRA MEDIKA"
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Email : miramira@gmail.com
SURAT PESANAN NARKOTIKA
No. SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Obat - obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telepon/HP :
Jenis Obat - Obat yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif kekuatan Satuan Jumlah Ket
sediaan

Obat - obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : APOTEK MIRA MEDIKA
Alamat : Tumuki Desa Bambu Kec. Mamuju
No. Surat Izin Apotek : 10102200487920001
Mamuju, 20
Apoteker Penanggung Jawab
Apt. Hasmira Hasanuddin, S.Farm
SIPA :