PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : Sri Astutik, Ny. Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak

Usia : 46 Th Tercatat Pertama : Tgl 7/4/2016
No. Kartu Asuransi : - valid Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Mojosari Ras/Suku :
jawa

Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec : Nyeri pergelangan kaki (kanan)

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
-

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
-

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
7/4/16 Piroxicam 20 mg Dr. djauhari M.S - -

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
7/4/16 Cara / waktu minum obat - -
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Sri Astutik, Ny.

Jenis Kelamin Umur : Perempuan
Alamat : Mojosari. Kauman

No. Telepon : (0321) 591624

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1 7/4/16 Dr. Djauhari MS Piroxicam 20 mg Nyeri pada pergelangan kaki
kanan
2 kali sehari 1 tablet
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Sri Astutik, Ny

Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 46 th
Alamat : kauman mojosari
Tanggal Konseling :7/4/2016
Nama Dokter : Dr. Djauhari MS
Diagnosa : nyeri tulang
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : piroxicam 20mg. 2 kali sehari 1tablet
Riwayat Alergi :-
Keluhan : nyeri pada kaki kanan
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak Lanjut : disarankan untuk periksa kadar asam urat

Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Sri Astutik, Ny.

Jenis Kelamin Umur : Perempuan
Umur : 46 th
Alamat : Mojosari. Kauman

No. Telepon : (0321) 591624

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1 7/4/2016 Riwayat Penyakit Piroxicam 20 mg - -
Asam urat

Riwayat Penggunaan 2 dd 1
Obat
Allopurinol 100

Riwayat Alergi
-
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 36655 Tanggal : 7/4/2016

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen

pasien dan untuk apoteke
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Riana Ny Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : 26 Th Tercatat Pertama : Tgl 7/4/2016
No. Kartu Asuransi : - valid Pekerjaan : ibu Rumah tangga
Alamat Lengkap : menanggal. mojosari Ras/Suku :
jawa

Kondisi umum Pasien : Sehat

Penyakit umum/spec : Migraen / sakit kepala sebelah

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
-

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
-

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
7/4/16 Mertigo tab Dr. danny C - Migrain -/+ 4 hari

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
7/4/2016 Cara minum obat - -
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Riana Ny

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 th
Alamat : menanggal Mojosari
No. Telepon :-

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1 7/4/2016 Dr. danny c Mertigo tab Migrain sudah 4 hari
3 kali sehari 1 tablet
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Riana Ny

Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir : 26 th
Alamat : menanggal mojosari
Tanggal Konseling : 7/4/2016
Nama Dokter : dr. danny cahyadi
Diagnosa : migrain
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : mertigo tab
Riwayat Alergi :-
Keluhan : pusing / sakit kepala sebelah kanan
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak Lanjut : disarankan untuk periksa tekanan darah

Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Riana Ny

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 th
Alamat : menanggal Mojosari
No. Telepon :-

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1 7/4/2016 Riwayat Penyakit Mertigo tab - -
migrain

Riwayat Penggunaan
Obat
-

Riwayat Alergi
-
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC :36642 Tanggal : 7/4/2016

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen

pasien dan untuk apoteker
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Buamin Tn Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : 46 th Tercatat Pertama : Tgl 30/10/2016
No. Kartu Asuransi : - valid Pekerjaan : swasta
Alamat Lengkap : pungging. Mojosari Ras/Suku :
jawa

Kondisi umum Pasien : Sehat

Penyakit umum/spec : Sesak nafas + batuk

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
-

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
-

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
30/10/16 Salbutamol 2mg Dr H Irsyad H - Jika batuk sering disertai sesak
nafas

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
30/10/2016 Cara pemakaian obat - -
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Buamin, Tn.

Jenis Kelamin : laki – laki
Umur : 46 th
Alamat : pungging mojosari
No. Telepon :-

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1 30/10/2016 Dr. Irsyad H Salbutamol 2 mg Punya sakit lambung
Sering minum braxidin &
sanmaag
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : buamin Tn

Jenis Kelamin : laki - laki
Tanggal Lahir : 46 th
Alamat : pungging, Mojosari
Tanggal Konseling : 30/10/2016
Nama Dokter : Dr. Irsyad H
Diagnosa : sesak nafas
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : salbutamol 2 mg / 3 kali sehari 1 tablet
Riwayat Alergi :-
Keluhan : sesak waktu batuk
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak Lanjut : konsultasi lagi ke dokter jika batuk disertai sesak tidak
membaik

Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Buamin, Tn.

Jenis Kelamin : laki – laki
Umur : 46 th
Alamat : pungging mojosari
No. Telepon :-

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1 3 okt 2016 Riwayat Penyakit Salbutamol 2mg - -
Sesak nafas. maag

Riwayat Penggunaan
Obat
Braxidin, sanmag

Riwayat Alergi
-
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 50571 Tanggal : 30/10/2016

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen

pasien dan untuk apoteker
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : kesairi Tn Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : 45 Th Tercatat Pertama : Tgl 6/2/17
No. Kartu Asuransi : - valid Pekerjaan : PNS
Alamat Lengkap : prambon, simogirang RT2 Ras/Suku :

Kondisi umum Pasien : sehat

Penyakit umum/spec : Sakit gigi / gigi berlubang

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
-

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
-

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
6/2/17 Amoxsan 500 mg Drg. Pramayoga Sp Kga - -
Mefinal 500 mg
Metronidazol 500 mg

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
6/2/17 Cara minum obat - -
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Kesairi Tn

Jenis Kelamin : laki - laki
Umur : 45 th
Alamat : prambon simogirang RT2
No. Telepon :-

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1 6/2/17 Drg. Pramayoga Sp KgA Amoxsan 500mg -
3dd1
Mefinal 500mg
3dd1
Metronidazol 500mg
3dd1
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Kesairi, Tn.

Jenis Kelamin : laki – laki
Tanggal Lahir : 45 th
Alamat : prambon. Simogirang RT2
Tanggal Konseling : 6/2/2017
Nama Dokter : drg. Pramayoga Sp. KgA
Diagnosa : gigi berlubang
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : amoxsan 500mg (3dd1).
Mefinal 500mg (3dd1).
Metronidazole 500mg (3dd1)
Riwayat Alergi :-
Keluhan : nyeri gigi
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak Lanjut : disarankan menembel gigi berlubang

Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Kesairi Tn

Jenis Kelamin : laki - laki
Umur : 45 th
Alamat : prambon simogirang RT2
No. Telepon :-

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1 6/2/2017 Riwayat Penyakit amoxsan 500mg - -
Gigi berlubang (3dd1).
Riwayat Penggunaan Mefinal 500mg
Obat (3dd1).
-

Riwayat Alergi Metronidazole

- 500mg (3dd1)
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 55433 Tanggal : 6/2/2017

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen

pasien dan untuk apoteker
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Rini Ilham Ny Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : 51 Th Tercatat Pertama : Tgl 25/11/2016
No. Kartu Asuransi : -valid Pekerjaan : PNS Guru
Alamat Lengkap : kauman 3/7 mojosari Ras/Suku :
jawa

Kondisi umum Pasien : sehat

Penyakit umum/spec : alergi

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
-

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
21/11/16 Kulit gatal - Makanan / udang Bentol – bentol merah
gatal

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
21/11/16 Stimuno tab Dr. Popharina B - -
Lerzin tab

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
-

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
21/11/16 Cara minum obat - -
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien : Rini Ilham, Ny.

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Th
Alamat : Kauman 3/7 Mojosari
No. Telepon : 087852698575

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker
1 21/11/16 Dr Popharina B Stimuno tab Alergi makanan
1dd1 (udang)
Lerzin tab
2dd1
 DOKUMENTASI KONSELING

Nama Pasien : Rini Ilham Ny

Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 51 th
Alamat : kauman 3/7 mojosari
Tanggal Konseling : 21/11/2016
Nama Dokter : dr Popharina B
Diagnosa : alergi
Nama Obat, Dosis, Cara Pemakaian : stimuno tab (sehari 1 kali 1 tablet)
Lerzin tab (sehari 2 kali 1 tablet)
Riwayat Alergi : alergi makanan
Keluhan : gatal pada kulit
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / Tidak
Tindak Lanjut : konsultasi ke dokter kembali jika gatal tidak membaik /
berkurang dalam sehari

Pasien Apoteker
 DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Nama Pasien : Rini Ilham, Ny.

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 Th
Alamat : Kauman 3/7 Mojosari
No. Telepon : 087852698575

Nama Identifikasi
Rekomendasi/
No. Tanggal Catatan Pengobatan Obat/Dosis/Cara Masalah
Tindak Lanjut
Pemakaian Terkait Obat
1 21/11/16 Riwayat Penyakit Stimuno tab - -
Alergi 1 dd 1

Riwayat Penggunaan Lerzin tab

Obat 2 dd 1
Lerzin tab / incidal od cap

Riwayat Alergi
Alergi makanan (udang)
 NOTA INFORMED CONSENT*)

No. IC : 51909 Tanggal : 21/11/2016

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,

................................................. .................................................

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen

pasien dan untuk apoteker
Lampiran 6

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : MARTHALINA SUSANTI, S.FARM., APT.
No. Anggota IAI : 27041988014661
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Terus memperluas informasi tentang obat, pengobatan serta penyakit.

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar kefarmasian dan kesehatan.

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan bakti sosial dengan tim apoteker yang lain
2) Melakukan berbagai macam penyuluhan kepada masyarakat
3).Mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh IAI

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) -

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) -
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 50%

2. Kinerja Pembelajaran 45%

3. Kinerja Pengabdian 5%

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian -

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan --