PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA

UPT PUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Kode Pos 27681
Email:puskesmaskotobaru@gmail.com

Tanggal Resep : No RM :
Dokter :

Diagnosa : R/

Alergi :

Nama :
Umur :
BB/TB :
Alamat :

DIISI OLEH PETUGAS FARMASI

1.Telaah Farmasetik II. Telaah Klinik
No Keterangan YA Tdk Catatan No Keterangan YA Tdk Catatan
1. Benar Nama Pasien 1. Tepat Obat
2. Benar Nama Obat 2. Tepat Dosis
3. Benar Dosis Obat 3. Tepat Rute
4. Benar Frekuensi Obat 4. Tepat Waktu
5. Benar Rute Obat 5. Interaksi obat
6. Benar Bentuk sediaan 6. Kontra indikasi
7. 7.
Yang Meracik : Yang Menerima : Yang Menyerahkan:

PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN DHARMASRAYA
UPT PUSKESMAS KOTO BARU
Jln. Simpang Tiga Kode Pos 27681
Email:puskesmaskotobaru@gmail.com
Tanggal Resep : No RM :

Dokter :

Diagnosa : R/

Alergi :

Nama :
Umur :
BB/TB :
Alamat :
DIISI OLEH PETUGAS FARMASI
1.Telaah Farmasetik II. Telaah Klinik
No Keterangan YA Tdk Catatan No Keterangan YA Tdk Catatan
1. Benar Nama Pasien 1. Tepat Obat
1
2. Benar Nama Obat 2. Tepat Dosis
3. Benar Dosis Obat 3. Tepat rute
4. Benar Frekuensi Obat 4. Tepat waktu
5. Benar Rute Obat 5. Interaksi Obat
6. Benar Bentuk sediaan 6. Kontra Indikasi
7. 7.
Yang Meracik: Yang Menerima: Yang Menyerahkan :