Anda di halaman 1dari 1

APOTEKER , S. FARM.

SIPA :
Alamat praktek :
Telp./Fax :

PEMANTAUAN TERAPI OBAT


Nama : Kelamin - Status : L / P dws – anak
Usia : Tercatat Pertama : Tgl Pekerjaan
No. Kartu : Asuransi :
valid
Alamat Lengkap : Ras/Suku :

No Tanggal Catatan pengobatan Nama obat, dosis, cara Identifikasi obat terkait Rekomendasi/ tindak
pasien pemberian masalah lanjut
Riwayat penyakit

Riwayat penggunaan
obat

Riwayat alergi

Bekasi,………………………2024

Anda mungkin juga menyukai