Perihal: Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :

Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA), pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single submission (oss)
2. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
3. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
4. Fotokopi STRA, SIPA Apoteker dan STRTTK, SIPTTK Asisten Apoteker
5. Fotokopi KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek
6. Fotokopi NPWP Apoteker, PSA
7. Denah Bangunan Calon Apotek beserta ukuran bangunannya
8. Peta Lokasi Calon Apotek
9. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
10. Surat keterangan izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI
11. Surat Keterangan bangunan calon Apotek (IMB usaha, atau perjanjian sewa )
12. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL) dari
Dinas lingkungan hidup.
13. SLF (Sertifikat Laik Fungsi) bagi sarana milik sendiri dari Dinas PUPR

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,
Pemohon
Materai 6000

(………………………)
Perihal: Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :

Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Apotek (SIA),
pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single submission (oss)
2. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
3. Fotokopi STRA, SIPA Apoteker dan STRTTK, SIPTTK Asisten Apoteker
4. Fotokopi KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek
5. Fotokopi NPWP
6. Denah Bangunan Calon Apotek beserta ukuran bangunannya
7. Peta Lokasi Calon Apotek
8. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
9. Surat keterangan izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,
Pemohon
Materai 6000

(………………………)
 DAFTAR PRASARANA, SARANA, DAN PERALATAN:

1. Sumber air, penerangan, ventilasi, sanitasi

2. Papan Praktik Apoteker
3. Pemadam Kebakaran : minimal 1 (satu) unit
4. Timbangan miligram dengan anak timbangannya yang sudah ditera
5. Timbangan gram dengan anak timbangannya yang sudah ditera
6. Lemari dan Rak untuk menyimpan obat
7. Bagi Apotek yang buka 24 jam harus memiliki Jenset
8. Lemari Pendingin/Kulkas
9. Termohygrometer serta Formulir Pemantauan Suhu Harian
10. Lemari Narkotika & Psikotropika
11. Etiket Obat
12. Wadah Pengemas dan pembungkus untuk penyerahan Obat
13. Blangko Pesanan Obat
14. Blangko Stock Obat
15. Blangko Salinan Resep
16. Blangko Faktur dan Blangko Nota Penjualan
17. Buku Pencatatan Narkotika
18. Buku Pesanan Narkotika
19. Form Laporan Obat Narkotika
20. Buku Farmakope,ISO/MIMMS
21. Kumpulan Peraturan Per-undang2an Apotek
22. Cap/Stempel Apotek
Perihal: Permohonan Perpanjangan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :

Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA), pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single submission (oss)
2. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
3. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
4. SIA Asli
5. Fotokopi STRA, SIPA Apoteker dan STRTTK, SIPTTK Asisten Apoteker
6. Fotokopi KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek
7. Fotokopi NPWP
8. Denah Bangunan Calon Apotek beserta ukuran bangunannya
9. Peta Lokasi Calon Apotek
10. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
11. Surat keterangan izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI
12. Surat Keterangan bangunan calon Apotek (IMB, dan perjanjian sewa )
13. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup (SPPL) dari
Dinas lingkungan hidup.
14. SLF (Sertifikat Laik Fungsi) bagi sarana milik sendiri dari Dinas PUPR

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,
Pemohon
Materai 6000

(………………………)
Perihal: Permohonan Rekomendasi Perpanjangan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi
di
Bekasi

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :
No. KTP :
Alamat :

Telepon :
NPWP :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi perpanjangan Izin
Apotek (SIA), pada :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :

Telepon :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan
Kabupaten :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Print out system hasil proses perizinan berusaha melalui system online single submission (oss)
2. Surat Rekomendasi Puskesmas wilayah setempat
3. SIA Asli
4. Fotokopi STRA, SIPA Apoteker dan STRTTK, SIPTTK Asisten Apoteker
5. Fotokopi KTP Apoteker, Asisten Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek
6. Fotokopi NPWP
7. Denah Bangunan Calon Apotek beserta ukuran bangunannya
8. Peta Lokasi Calon Apotek
9. Daftar Prasarana, Sarana, dan Peralatan
10. Surat keterangan izin atasan bagi PNS/TNI/POLRI

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bekasi,
Pemohon
Materai 6000

(………………………)