SURAT PESANAN Kepada Yth :

NARKOTIKA ………………………

APOTEK ASTUTI SP No.

………………………
Ruko D'Java Blok A1B No.39 Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660
SIA No………………
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.S.Farm.

Mohon dikirimkan :
No. Nama Sediaan Satuan Jumlah

Tanggal
Apoteker Pengelola Apotek
:

apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm.

SIPA No.: ………………………………
 SURAT PESANAN Kepada Yth :

PSIKOTROPIKA ………………………

Apotek Astuti SP No.

………………………
Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka
Kec.Cikarang Utara,Kab.Bekasi.
tlp : 0877-7708-0660
SIA No………………
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.S.Farm.

Mohon dikirimkan :
No. Nama Sediaan Satuan Jumlah

Tanggal
Apoteker Pengelola Apotek
:

apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm.

SIPA No.: ………………………………
 SURAT PESANAN Kepada Yth :

………………………

APOTEK ASTUTI SP No.

………………………
Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka.
Kec.Cikarang Utara,Kab.Bekasi
Telp./Fax : 0812-9888-4500
SIA No………………
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.S.Farm.

Mohon dikirimkan :
No. Nama Sediaan Satuan Jumlah

Tanggal
Apoteker Pengelola Apotek
:

apt.Ratna Ayu Ningtyas.S.Farm.

SIPA No.: ………………………………
 Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti
Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari ……………x sehari

ETIKET OBAT LUAR
Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti
Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..

APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. No.SIPA :
No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl. No. Tgl.

Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………

OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR OBAT LUAR

COPY RESEP

Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka Ruko D'Java Blok A1B No.39,Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
SIA No……...……….. SIA No……...………..
APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. SIPA : APA : apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm. SIPA :
No.Resep : No.Resep :
Nama Dokter : Nama Dokter :
Nama Pasien : Tgl Resep : Nama Pasien : Tgl Resep :

Copy Resep

R/ R/

Tgl Tgl
pcc
KARTU STOCK

Apotek Astuti Apotek Astuti

Ruko D;ava Blok A1B No.39, Jababeka Ruko D;ava Blok A1B No.39, Jababeka
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
tlp : 0877-7708-0660 tlp : 0877-7708-0660
Produk : …………………… Produk : ……………………
Sediaan : …………………. Sediaan : ………………….
Distributor Distributor
Banyaknya Banyaknya
Tgl No. Faktur Paraf No.Batch ED Tgl No. Faktur Paraf No.Batch ED
No. Resep + - Sisa No. Resep + - Sisa
KWITANSI

No………
Telah terima dari ………………………………………………………………..
Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi
Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka

Uang sejumlah …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
tlp : 0877-7708-0660
APOTEK ASTUTI

Untuk pembayaran resep :

dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………
dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………

……………, …………………………..

Rp………………….
 No………
Telah terima dari ………………………………………………………………..
Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka

Uang sejumlah …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
Telp./Fax : 021 - 29024037
APOTEK ASTUTI

Untuk pembayaran resep :

Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi

dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………

dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………

……………, …………………………..

Rp………………….

BMB
 No………
Telah terima dari ………………………………………………………………..
Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka

Kec.Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi

Uang sejumlah …………………………………………………………………..

Telp : 0877-7708-0660

…………………………………………………………………..
Untuk pembayaran resep :
APOTEK ASTUTI

dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………

dokter : ……………. tanggal : …………….. Pro : ………………

……………, …………………………..

Rp………………….
 Formulir Laporan Psikotropika

Apotek Astuti Bulan :

Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka Tahun :
Kec.Cikarang Utara,Kabupaten Bekasi
SIA NO :
SIPA NO :

No. Nama Sediaan Stok Awal Pemasukan Sumber Pemakaian Tujuan Stok Akhir

Tanggal :
Apoteker Pengelola Apotek

apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm.

 Formulir Laporan Narkotika

Apotek Astuti Bulan :

Ruko D'Java Blok A1B No.39, Jababeka Tahun :
Kec.Cikarang Utara,Kabupaten Bekasi
SIA No :
SIPA No :

No. Nama Sediaan Stok Awal Pemasukan Sumber Pemakaian Tujuan Stok Akhir

Tanggal :
Apoteker Pengelola Apotek

apt.Ratna Ayu Ningtyas.,S.Farm.