SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Binti Nurohmah S-Si.,Apt
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. SIPA
: 19780528/SIPA-35.05/2016/2/10
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Jenis obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat
Bentuk dan
Zat Aktif Prekursor
No.
Mengandung
Kekuatan
Satuan
Jumlah
Farmasi
Prekursor Farmasi
Sediaan

Keterangan

Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotik
: Citra Buana
Alamat lengkap
: Jln. Raya Jatilengger Ponggok Blitar
No. izin Apotik
: 503/14/409-303/SIA/VIII/2013
.,..
Hormat kami,
Penanggung Jawab Teknis

Binti Nurohmah S-Si.,Apt

19780528/SIPA-35.05/2016/2/10
Keterangan :
1. Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekursor dan jumlah pesanan
ditulis dalam bentuk angka dan huruf.
2. *) coret yang tidak perlu
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Binti Nurohmah S-Si.,Apt
Jabatan
: Apoteker Penanggungjawab Apotek
No. SIPA
: 19780528/SIPA-35.05/2016/2/10
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada
Nama PBF
:
Alamat
:
Telp/Fax
:
Jenis obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
Nama Obat
Bentuk dan
Zat Aktif Prekursor
No.
Mengandung
Kekuatan
Satuan
Jumlah
Farmasi
Prekursor Farmasi
Sediaan

Keterangan

Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotik
: Citra Buana
Alamat lengkap
: Jln. Raya Jatilengger Ponggok Blitar
No. izin Apotik
: 503/14/409-303/SIA/VIII/2013
.,..
Hormat kami,
Penanggung Jawab Teknis

Binti Nurohmah S-Si.,Apt

19780528/SIPA-35.05/2016/2/10
Keterangan :

1.
2.

Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat terpisah dari pesanan obat non prekursor dan jumlah pesanan
ditulis dalam bentuk angka dan huruf.
*) coret yang tidak perlu

Apotek CITRA
MULIA

Apotek CITRA
MULIA

JLN. RAYA SAWENTAR KANIGORO BLITAR

JLN. RAYA SAWENTAR KANIGORO BLITAR

JLN. RAYA SAWENTAR KANIGORO BLITAR

Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt

No. SIA :

Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt

No. SIA :

Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt

No. SIA :

TURUNAN RESEP
No.
Dari Dokter
Untuk

:
:
:

Apotek CITRA
MULIA

tanggal
Tanggal
umur

:
:
:

TURUNAN RESEP
...
..

No.
Dari Dokter
Untuk

:
:
:

tanggal
Tanggal
umur

:
:
:

TURUNAN RESEP
...
..

No.
Dari Dokter
Untuk

:
:
:

Pcc

Pcc

Pcc

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

tanggal
Tanggal
umur

:
:
:

...
..

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

Sehari .. X .. sendok

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

OBAT LUAR

OBAT LUAR

OBAT LUAR

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

OBAT LUAR

OBAT LUAR

OBAT LUAR

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..

No. Tgl..

No. Tgl..

OBAT LUAR

OBAT LUAR

OBAT LUAR

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..
.. X sehari

No. Tgl..

Tablet
Kapsul
Bungkus

.. X sehari

No. Tgl..

Tablet
Kapsul
Bungkus

.. X sehari

Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..
.. X sehari

No. Tgl..

Tablet
Kapsul
Bungkus

.. X sehari

No. Tgl..

Tablet
Kapsul
Bungkus

.. X sehari

Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

APOTEK CITRA MULIA

JL. SAWENTAR RT 03 RW01 KANIGORO BLITAR
TELP. 085748578779
APOTEKER : Syaiful Anam S. Farm. Apt

SIA

SIA

SIA

No. Tgl..
.. X sehari

Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

No. Tgl..
.. X sehari

Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

No. Tgl..
.. X sehari

Tablet
Kapsul
Bungkus

Sebelum / Sesudah Makan

Semoga Lekas Sembuh

Apotek CITRA MULIA

Kepada Yth:

Apotek CITRA MULIA

Kepada Yth:

Apotek CITRA MULIA

Kepada Yth:

JLN. RAYA SAWENTAR

KANIGORO BLITAR

JLN. RAYA SAWENTAR

KANIGORO BLITAR

JLN. RAYA SAWENTAR

KANIGORO BLITAR

........

........
Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt
No. SIA :
SURAT PESANAN

Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt

No. SIA :
SURAT PESANAN
NAMA BARANG

JUMLAH

NAMA BARANG

........
Apoteker : Syaiful Anam S. Farm. Apt
No. SIA :
SURAT PESANAN

JUMLAH

NAMA BARANG

JUMLAH

Blitar,
Apoteker Apotek

Blitar,
Apoteker Apotek

Blitar,
Apoteker Apotek

Syaiful Anam S. Farm. Apt

Syaiful Anam S. Farm. Apt

Syaiful Anam S. Farm. Apt