FORMULIR CEKLIS KELENGKAPAN RANTAI

PT.............................................................

NO
1
2
3
4

6
7
8
9
 yang menerima

Siti Aminah,S.Farm.,Apt
NPP. 199106302016072006
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RSU JAMPANGKULON
Jalan Cibarusah Nomor 1 Telepon : (0266) 490009
Faksimil : (0266) 490987 Jampangkulon – 43178

FORMULIR CEKLIS KELENGKAPAN RANTAI DIS

PT..................................................................

ELEMEN YANG HARUS DILENGKAPI

Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari
kementrian hukum dan hak azazi manusia
Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
NPWP
Izin Pedagang Besar Farmasi dan Penyalur Alat
Kesehatan (PBF & PAK)
Perjanjian Kerja sama antara distributor dengan
prinsiple dan RS
Nama dan Surat Izin Kerja Apoteker (SIPA)
untuk Apoteker penanggung jawab PBF
Alamat dan denah kantor
Surat garansi jaminan keaslian prodak yang
didistribusikan (dari prinsiple)
Fakta Integritas
 yang menerima

Siti Aminah,S.Farm.,Apt
NPP. 199106302016072006
AWA BARAT
AN
LON
6) 490009
n – 43178

RANTAI DISTRIBUSI
....................

KETERANGAN
yang menyerahkan