Form Pkpo 2

RS.
CITRA ARAFIQ BEKASI

Jl. Macem Sumur Batu Rt.004 Rw. 001 Kel. Cikiwul
Kec. BantarGebang Kota Bekasi
Website: https://citraarafiqhospital.com/, Telp (021) 22785392, Telp (021) 22783152
MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG UGD
PETUGAS : TANGGAL :
A PENYIMPANAN OBAT / ALKES DI YA TIDAK KETERANGAN

RUANGAN
1 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-
8OC).
2 Tempat penyimpanan BMHP tidak tercampur
dengan item lain.
B EMERGENCY BOX
1 Ada daftar obat dan kadaluarsa pada
trolly/kotak emergency.
2 Trolly/kotak emergency diletakkan ditempat
yang mudah diakses.
3 Trolly/kotak emergency terkuci dan selalu
terkunci/tersegel saat tidak digunakan.
4 Tidak ada obat kadaluarsa dan rusak didalam
trolly/kotak emergency, obat mendekati 3
bulan kadaluarsa wajib diberi tanda
WARNING, jika stok obat mencukupi di Unit
Farmasi (stok apotek dan Gudang) maka harus
diganti.
5 Penggantian obat emergency dilakukan oleh
Dokter atau Perawat.
6 Obat/BMHP emergency yang digunakan oleh
Dokter/Perawat harus diganti dalam waktu
1x24 jam melalui peresepan.
C HIGH ALERT
1 Ada daftar obat High Alert
2 Obat High Alert terlabel
3 Obat high Alert termpatkan tersendiri
D REKONSILIASI OBAT
1 Identifikasi obat yang sedang digunakan /
dibawa pasien dari rumah
Mengetahui Kepala Ruangan

Ka. Instalasi Farmasi
(apt. Ryana Fitri Fauzia, S.Farm)

( )
RS. CITRA ARAFIQ BEKASI
Tanggal :
Kepada Yth : Anggota Komite Farmasi Terapi

Dari : Ketua Komite Farmasi Terapi
No. :
Perihal : Undangan rapat
Dengan hormat,
Sehubungan sudah diterbitkannya SK pembentukan Tim Farmasi Terapi RS. Citra Arafiq Bekasi,
maka bersama ini kami mengundang bapak/ibu untuk hadir pada pertemuan perdana :
Hari / tanggal :
Pukul :
Tempat :
Agenda : Penyusunan Formularium 2023
Demikian undangan ini kami sampaikan. Terima kasih atas perhatiannya.
Ketua komite Farmasi Terapi
dr. Khaerulsyah Nasution, Sp.PD

DAFTAR HADIR
TANGGAL
WAKTU
TEMPAT
SUBYEK
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SKIT CITRA ARAFIQ BEKASI
NOMOR
TENTANG
PEMBERLAKUAN FORMULARIUM
RUMAH SAKIT CITRA ARAFIQ BEKASI
Menimbang :
a. bahwa pelayanan kefarmasian rumah sakit dan penggunaan obat merupakan suatu kegiatan
dirumah sakit yang menunjang mutu pelayanan Kesehatan.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat RS. Citra Arafiq Bekasi, maka perlu adanya penyusunan formularium
rumah sakit sebagai dasar acuan peresepan obat.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud pada huruf a dan b, perlu
penetapan pemberlakuan Formularium RS Citra Arafiq dengan keputusan Direktur Rumah
Sakit.
Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1997 tentang Psikotropika.
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen.
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian.
7. Permenkes RI Nomor 889 Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi Izin Praktek dan Izin kerja
tenaga Kefarmasian.
8. Permenkes RI Nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah sakit.
FORM TROLLY EMERGENCY
Hari No Nama Ruangan Nomor Kunci Nama Obat Petugas Petugas

/Tgl Lama Baru Obat Sisa Kasih Farmasi Perawat
DATA PENARIKAN BARANG PER UNIT
HATI/TANGGAL :
NAMA BARANG :
ALASAN PENARIKAN :
NO UNIT JUMLAH NO EXPIRED TTD TTD UNIT

BATCH DATE FARMASI
FORMULIR PEMUSNAHAN OBAT RUSAK/KADALUARSA
Pada hari ini ……. Tanggal ….. bulan ….. tahun ….. sesuai dengan peraturan mentri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker pengelola : ……………………………………………………………………….

Nomor SIPA : ……………………………………………………………………….
Nama Rumah Sakit : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
2. Nama : ……………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dlam obat terlampir, bertempat di
……………………………………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab. Berita acara
dibuat 4 (empat) rangkap dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip Rumah Sakit
……………………………..
Yang membuat berita acara
…………………………….
No. SIPA
Saksi-saksi
1. ………………………………….
NIP.
2. …………………………………
NIP.
Pengkajian oleh
Farmasi RS. CITRA ARAFIQ BEKASI
Tanggal dan jam Jl. Macem Sumur Batu Rt.004 Rw. 001 Kel. Cikiwul
TTD dan Nama jelas
Pengkajian oleh
Farmasi
PENGKAJIAN, PENGECEKAN Nama Pasien :
Tanggal dan jam
Tanggal Lahir :
DAN PENYERAHAN
No. Rekam Medis :
TTD dan Nama jelas
Pengkajian resep Ya* Tidak* Konfirmasi/Tindak

Lanjut
A.Kelengkapan Administratif
Identitas psien
Identitas Dokter penulisan resep
Tanggal resep
Ruangan/Unit Asal resep
B. Kelengkapan Farmasetik
Nama obat, Bentuk dan kekuatan
Dosis dan jumlah obat
Stabilitas dan Inkompatibilitas
Aturan dan Cara Penggunaan
C. Persyaratan Klinis
Ketepatan indikasi, frekuensi, aturan pakai waktu pemberian
Adanya duplikasi pengobatan
Adanya interaksi
Adanya kontraindikasi
Aanya obat-obat tertentu yang penggunaannya dibatasi
Ketepatan Pengkajian Resep (√ )
 Benar Pasien
Pengkajian oleh
 Benar Nama Obat
Farmasi
 Benar Dosis dan Jumlah Obat
Tanggal dan jam
 Benar Rute / Cara Pemberian
 Benar Waktu Pemberian
TTD dan Nama jelas
Ketepatan Pengkajian Resep (√ )
 Benar Pasien
 Benar Nama Obat
Ketepatan Pengecekan resep (√ )
 Benar Pasien
 Benar Nama Obat
Penyerahan oleh  Benar Dosis dan Jumlah Obat Pemerimaan oleh

Farmasi  Benar Rute / Cara Pemberian Farmasi
 Benar Waktu Pemberian Tanggal dan jam
Tanggal dan jam
 Benar Kadaluarsa
TTD dan nama jelas

TTD dan nama jelas No. HP
Ketepatan Penyerahan Resep (√ )
 Benar Pasien
 Benar Nama Obat
 Benar Kadaluarsa
 Benar Informasi
 Benar Dokumentasi
Tahapan Proses
Alur Pemberian Obat Pasien

1 2 3 4
Pemesanan Penerimaan Penyerahan

Resep Resep Obat
Sub Proses Untuk Setiap Tahapan Proses
Mengecek
Menerima resep Pengambilan Pengecekan
kebenaran
obat kesesuaian
Menulis Telaah resep obat
obat
Resep Penyiapan
Menghitung dosis Mengemas
obat jadi / Penyerahan
\ obat jadi /
Menghitung biaya racikan obat ke pasien
racikan
DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT
Nama Tanggal Waktu Metode

(Lisan / Tertulis / Telepon )*
Identitas Penanya
Nama : ……………………………………………. No. Telp : …………………………………………………
Status : Pasien / keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

(………………………………………………….)*
Data pasien
Umur …… tahun. Tinggi …… cm. Berat …… Kg. Jenis Kelamin … (Laki-laki / Perempuan)*
Kehamilan : Ya ( …….. minggu / Tidak )*
Menyusui : Ya / Tidak )*
Pertanyaan
Uraian pertanyaan
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis pertanyaan  Dosis

 Identifikasi obat  keracunan
 Interaksi obat  Efek samping obat
 Harga obat  Penggunaan terapeutik
 Kontraindikasi  Farmakokinetika
 Cara Pemakaian  Farmakodinamika
 Stabilitas  Ketersediaan obat
 Lain-lain
Jawaban :
………………………………………………………….....................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Referensi :
Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*

Apoteker yang menjawab :
Tanggal : ……………………………. Waktu : ………………………

Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Telepon )*
Formulir Rekonsiliasi Obat

Nama :
Tgl Lahir :
No. RM :
Tgl Daftar Obat yang Reaksi Alergi

Menebabkan Alergi Berat Sedang Ringan Tidak Tahu Bentuk
Reaksi
Daftar obat
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal dll)
No Obat-obatan Dosis Waktu Indikasi Dilanjutkan saat rawat inap
pemberian obat Ya Tidak
 Saat ini tidak mengonsumsi obat

 Membawa obat dari rumah
 Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal …………….
Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan saat pasien masuk rawat inap
Tgl Jam :
Pasien/ keluarga Nama : TTD :
Petugas Nama : TTD :
Tanda tangan saat pasien pulang
Tgl Jam :
Pasien/ keluarga Nama : TTD :
Petugas Nama : TTD :

Form Pkpo 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pkpo 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS.

CITRA ARAFIQ BEKASI

MONITORING SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG UGD

A PENYIMPANAN OBAT / ALKES DI YA TIDAK KETERANGAN

Mengetahui Kepala Ruangan

(apt. Ryana Fitri Fauzia, S.Farm)

Kepada Yth : Anggota Komite Farmasi Terapi

Demikian undangan ini kami sampaikan. Terima kasih atas perhatiannya.

Ketua komite Farmasi Terapi

dr. Khaerulsyah Nasution, Sp.PD

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

FORM TROLLY EMERGENCY

Hari No Nama Ruangan Nomor Kunci Nama Obat Petugas Petugas

DATA PENARIKAN BARANG PER UNIT

NO UNIT JUMLAH NO EXPIRED TTD TTD UNIT

FORMULIR PEMUSNAHAN OBAT RUSAK/KADALUARSA

Nama Apoteker pengelola : ……………………………………………………………………….

Pengkajian resep Ya* Tidak* Konfirmasi/Tindak

Ketepatan Pengkajian Resep (√ )

TTD dan Nama jelas

Ketepatan Pengkajian Resep (√ )

Ketepatan Pengecekan resep (√ )

Penyerahan oleh  Benar Dosis dan Jumlah Obat Pemerimaan oleh

TTD dan nama jelas

Ketepatan Penyerahan Resep (√ )

Alur Pemberian Obat Pasien

Pemesanan Penerimaan Penyerahan

Sub Proses Untuk Setiap Tahapan Proses

DOKUMENTASI PELAYANAN INFORMASI OBAT

Nama Tanggal Waktu Metode

Status : Pasien / keluarga Pasien / Petugas Kesehatan

Jenis pertanyaan  Dosis

Penyampaian Jawaban : Segera / Dalam 24 jam / Lebih dari 24 jam )*

Tanggal : ……………………………. Waktu : ………………………

Formulir Rekonsiliasi Obat

Tgl Daftar Obat yang Reaksi Alergi

 Saat ini tidak mengonsumsi obat

Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Anda mungkin juga menyukai