APOTEK ALIYA FARMA

Jl. Ratu Sepudak No 10, Sungai Garam Hilir, Singkawang

SIA :…………………………………………….
No Telp : …………………………………………..

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor : ……………………………………..

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :
Nama Distributor : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Satuan Jumlah Ket

Sediaan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Singkawang,

apt. Shinta Anggraini,S.Farm

500.16.7.2/SIPA-006/PNP-B/2023