APOTEK APOTEK NUSANTARA

BAGEK BONTONG DUSUN SEMAT, DESA DANGER-MASBAGIK

NUSANAR
A
LOMBOK TIMUR

APA : NOVIANA NURHARDIANTI, S. Farm., Apt.

SIPA : 445/K.573/YK/VII/2017
SIA : 445/K.572/YK/VII/2017
SURAT PESANAN OBAT JADI OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Noviana Nurhardianti, S.Farm,Apt
Alamat : Bagek Bontong, Dusun Semat, Ds Danger, Kec Masbagik, Lombok Timur
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Nusantara

Mengajukan pesanan obat jadi obat-obat tertentu farmasi kepada :

Nama perusahaan : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Telpon : ………………………………………………………………………………………..

Jenis obat yang mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :

Jumlah
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan/Potensi (dalam bentuk angka
dan/huruf)

Untuk keperluan Apotek Nusantara dengan alamat Bagek Bontong Dusun Semat, Desa
Danger Kecamatan Masbagik Lombo Timur,

Masbagik,..........................20….
Penanggung Jawab,

Noviana Nurhardianti, S.Farm., Apt.

SIPA. 445/K.573/YK/VII/2017