APOTEK PRATAMA

Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis

Tlp. 089630577622

SURAT PESANAN OBAT DAN ALKES

No SP :............... ............................................., 20..........
Kepada: ...............

No. Nama Barang Qty Unit

Ciamis, ............, ............................., ..............

apt. Andhika Anggara Pratama,S. Farm.

SIPA: 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022
 APOTEK PRATAMA
Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Tlp. 089630577622

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Andhika Anggara Pratama, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022

Mengajukan pesanan Narkotika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Narkotika yang dipesan adalah:

Nama Obat

Zat Aktif

Bentuk Sediaan

Satuan

Jumlah (angka & huruf)

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : APOTEK PRATAMA
Alamat Sarana : Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Surat Izin Apotek :

Ciamis, ............, ............................., ..............

Pemesan

apt. Andhika Anggara Pratama,S. Farm.

SIPA: 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022
 APOTEK PRATAMA
Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Tlp. 089630577622

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor: ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : apt. Andhika Anggara Pratama, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022

Mengajukan pesanan Pisikotropika kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Pisikotropika yang dipesan adalah:

Bentuk
No. Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah (angka & huruf)
sediaan

Pisikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : APOTEK PRATAMA
Alamat Sarana : Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Surat Izin Apotek :

Ciamis, ............, ............................., ..............

Pemesan

apt. Andhika Anggara Pratama,S. Farm.

SIPA: 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022
 APOTEK PRATAMA
Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Tlp. 089630577622

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Andhika Anggara Pratama, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Nomor SIPA : 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah:

Bentuk
No. Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah (angka & huruf)
sediaan

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhu kebutuhan:
Nama Sarana : APOTEK PRATAMA
Alamat Sarana : Kampung Sukasari RT 02 RW 07 Desa Imbanagara Raya Kec/ Kab Ciamis
Surat Izin Apotek :

Ciamis, ............, ............................., ..............

Pemesan

apt. Andhika Anggara Pratama,S. Farm.

SIPA: 503/157.1/SIPA/DPMPTSP.03/CMS/XI/2022