APOTEK ANGSANA FARMA APOTEK ANGSANA

Kp. Angsana Ds. Cibugel Kec. Cisoka

Kab. Tangerang Banten Hp. 0882 9353 1184
FARMA
Kp. Angsana Ds. Cibugel Kec. Cisoka
Kab. Tangerang Banten Hp. 0882 9353 1184
SURAT PESANAN OBAT - OBAT TERTENTU (OOT) Apt. Yohanes Hastya Ekaristiadi, S. Farm
Nomor : ................................ SIPA: 446.94/SIPA/155-DPMPTSP/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini : COPY RESEP

Nama : Apt. Yohanes Hastya Ekaristiadi, S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Nama Pasien : Tgl Resep :
No. SIPA : 446.94/SIPA/155-DPMPTSP/2022 Nama Dokter : Tgl Salinan Resep :

Mengajukan Pesanan Obat Jadi Menanggung Obat - Obat Tertentu (OOT)

Nama PBF :
Alamat :
Telpon :

Nama Obat Jadi Mengandung Bentuk Dan Kekuatan Jumlah

No. Zat aktif (OOT) Satuan
(OOT) Sediaan (Angka & Huruf)

Obat Jadi Mengandung Obat - Obat Tertentu (OOT) Farmasi Tersebut Untuk Memnuhi Kebutuhan
Nama : Apotek Angsana Farma
Alamat Lengkap : Kp. Angsana Ds. Cibugel Kec. Cisoka Kab. Tangerang, Banten
Izin Sarana : 01012200082220002
Tangerang, ......, ...................., 20.......
(Pemesan)
PCC

................................
Apt. Yohanes Hastya Ekaristiadi, S. Farm
SIPA: 446.94/SIPA/155-DPMPTSP/2022