Anda di halaman 1dari 1

No.

SP:
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI (OOT)
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Apt. Dita Irvana L. S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
SIPA : 503/1068-SIPA/DPMPTSP/XI2020
SIA : 31082100016170001
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu farmasi kepada:
Nama PBF :……………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………….
Telp / Fax :……………………………………………………………………………………….

Jenis obat-obat tertentu farmasi yang dipesan sebagai berikut :


No Zat Aktif Obat-Obat Tertentu Bentuk dan
Nama Obat Satuan Jumlah Ket.
. Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat-obat tertentu farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama sarana : Apotek Pakar Farma
Alamat : Jl. Golf raya no. 1 Dago, Ciburial, Cimenyan, Kab. Bandung
Telepon : (022) 82523187 Bandung, …………………………………….
Pemesan,

Apt. Dita Irvana L., S. Farm.


SIPA: 503/1068-SIPA/DPMPTSP/XI2020

No. SP:
SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI (OOT)
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Apt. Dita Irvana L. S. Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
SIPA : 503/1068-SIPA/DPMPTSP/XI2020
SIA : 31082100016170001
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu farmasi kepada:
Nama PBF :……………………………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………………….
Telp / Fax :……………………………………………………………………………………….

Jenis obat-obat tertentu farmasi yang dipesan sebagai berikut :


No Zat Aktif Obat-Obat Tertentu Bentuk dan
Nama Obat Satuan Jumlah Ket.
. Farmasi Kekuatan Sediaan

Obat-obat tertentu farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan:


Nama sarana : Apotek Pakar Farma
Alamat : Jl. Golf raya no. 1 Dago, Ciburial, Cimenyan, Kab. Bandung
Telepon : (022) 82523187 Bandung, …………………………………….
Pemesan,

Apt. Dita Irvana L., S. Farm.


SIPA: 503/1068-SIPA/DPMPTSP/XI2020

Anda mungkin juga menyukai