SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG BAHAN PTEKURSOR FARMASI Nomor SIPA: 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042

Nomor SP:………………………………….. SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENU

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nomor SP:…………………………………..
Nama : apt. Sento Situmeang, S. Farm Yang bertanda tangan dibawah ini:
Jabatan : Penanggung Jawab Nama : apt. Sento Situmeang, S. Farm
Nomor SIPA : 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042 Jabatan : Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama PBF : Mengajukan pesanan mengandung Obat-Obat tertentu kepada:
Alamat : Nama PBF :
Nomor Telp/Fax : Alamat :
Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah: Nomor Telp/Fax :
Jenis Obat mengandung Obat-Obat tertentu yang dipesan adalah:
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Sediaaan Jumlah Ket
Mengandung Prekursor Kekuatan No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Sediaaan Jumlah Ket
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan Mengandung Prekursor Kekuatan
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi Tersebut akan digunakan nntuk memenuhi kebutuhan:
Nama Fasilitas : Apotek Tommy Obat mengandung Obat-Obat tertentu akan digunakan nntuk memenuhi kebutuhan:
Alamat : Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai Nama Fasilitas : Apotek Tommy
No Surat Izin : 2608210034328001 Alamat : Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai
No Surat Izin : 2608210034328001

Penanggung jawab
Penanggung jawab
Apt. Sento Situmeang, S. Farm
Apt. Sento Situmeang, S. Farm Nomor SIPA: 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042
Nomor SIPA: 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042
APOTEK TOMMY
Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai
APOTEK TOMMY SURAT PESANAN
Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai Nomor SP:…………………..
SURAT PESANAN Kepada Yth,
Nomor SP:………………….. Pimpinan PBF ………………
Kepada Yth, di ……………………
Pimpinan PBF ………………
di …………………… Nomor Surat Ijin : 2608210034328001
Nama Penanggung Jawab : apt. Sento Situmeang, S. Farm
Nomor Surat Ijin : 2608210034328001 Nomor SIPA : 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042
Nama Penanggung Jawab : apt. Sento Situmeang, S. Farm
Nomor SIPA : 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042 Dengan Hormat,
Bersama Surat ini Kami Memesan Obat Sebagai Berikut:
Dengan Hormat, No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan
Bersama Surat ini Kami Memesan Obat Sebagai Berikut:
No Nama Obat Satuan Jumlah Keterangan

Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Apt. Sento Situmeang, S. Farm

Nomor SIPA: 19920909/SIPA/DPM-PPTSP/X/2021/2 042
Apt. Sento Situmeang, S. Farm
 Salinan Resep
APOTEK TOMMY
Salinan Resep Apoteker: apt. Sento Situmeang, S. Farm
Nomor Surat Ijin : 2608210034328001
APOTEK TOMMY
Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai
Apoteker: apt. Sento Situmeang, S. Farm
Nomor Surat Ijin : 2608210034328001 Nama Dokter: ………, …………..20…..
Jl. T. Amir Hamzah LK I N0. 416 B. Binjai
R/
Nama Dokter: ………, …………..20…..

R/

Pro :
Umur :

Pro : Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter

Umur :

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter