LAPORAN BULANAN MUTU

DEPARTEMEN IGD
OKTOBER

RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

2019
 PERSETUJUAN
PEDOMAN PELAYANAN IGD
RUMAH SAKIT ADVENT MEDAN

Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena
merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Advent Medan. Dalam Pedoman
yang telah disusun oleh Kepala Ruangan IGD, dengan disertai penjelasan cara implementasinya.

Untuk dapat terciptanya keseragaman bentuk dan susunan Pedoman Pelayanan sesuai
dengan pedoman penyusunan dokumentasi akreditasi rumah sakit, maka perlunya untuk
diperiksa dan disetujui sebelum diimplementasikan.

TINDAKAN NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Disiapkan W. Roy Ganda Simbolon Kepala Ruangan IGD

Tgl. 04 Okt 2019

Kepala Bidang
Diperiksa Elfrida Peranginangin
Keperawatan

Tgl. 04 Okt 2019

Disetujui dr. Rudi Charles Dodo Sitepu Direktur

Tgl. 04 Okt 2019

 BAB I
DATA KEGIATAN

I. LAPORAN MUTU

I.1. Laporan Mutu Unit

No Judul Nominator Denominator Pencapaian Standar
1 Response Time Jumlah sampel Jumlah Pasien IGD
100%
IGD < 5 menit Pasien IGD sebulan
Okt 83 1224 100%
2 Kejadian Pasien Jumlah pasien IGD Jumlah Pasien IGD
100%  ≤ 3 %
Jatuh yang jatuh sebulan
Okt 0 0 0 100%

I.2. Laporan Mutu Prioritas Pelayanan Penyakit Dalam

No Judul Nominator Denominator Pencapaian Standar

IAK 1 Jumlah Asesmen
Kelengkapan Jumlah Asesmen
Awal Medis IGD
Asesmen Awal Awal Medis 1x24  100%
yang disurvey
Medis jam
sebulan
Okt 83 83 100%
IAK 2 Kelengkapan Jumlah Asesmen Jumlah Asesmen
Asesmen Awal Awal Perawat Awal Medis yang 100%
Perawat1x24 jam 1x24 jam disurvey sebulan
Okt 83 83 100%
IAM1 Laporan KTD 2x24 Jumlah KTD yang Jumlah seluruh
100%
jam dilapor 2x24 jam KTD yang disurvey
0 0 100%  ≤ 3 %
SKP 1 Kepatuhan perawat
dalam Jumlah pasien
Jumlah sampel dari
mengidentifikasi rawat inap penyakit
semua pasien
pasien penyakit dalam yang yang
penyakit dalam yang 100%
dalam rawat inap paham dipasang
rawat inap dari IGD
saat pemasangan gelang identitas
yang di survey
gelang Identitas pasien
pasien
Okt 83 83 100%
SKP 2 Kelengkapan Jumlah formulir
Jumlah sampel dari
Formulir Transfer pasien yang
semua pasien yang
pasien antar lengkap saat 100%
rawat inap dari IGD
ruangan ke Rawat ditransfer ke rawat
yang disurvey
Inap inap
Okt 83 83 100%
SKP 5 Persentase Persentase perawat Seluruh perawat 100%
kepatuhan Petugas yang patuh yang disurvey
dalam melakukan melakukan cuci
 kebersihan tangan
dengan metode
tangan
enam langkah dan
lima momen
Okt
SKP 6 Kepatuhan Semua Jumlah
Jumlah pasien
pemasangan gelang Pasien yang
resiko tinggi jatuh
kuning untuk
yang dipasang
mempunyai resiko 100%
pasien dengan tinggi jatuh yang
gelang kuning
resiko tinggi jatuh disurvey
Okt 83 83 100%

I.3. Indikator Mutu Nasional

I.4. Indikator Mutu Kontrak

I.5. Indikator Lain yang diperlukan

II. Laporan Indikator Kinerja Individu

III. LAPORAN INVENTORI

Laporan Inventori dilaksanakan setiap akhir bulan dan diperiksa oleh Kepala bidang
keperawatan dan Internal Audit kemudian dilaporkan kepada Head Accounting.
 BAB II
ANALISA DATA KEGIATAN

a. Respon Time IGD ≤ 5 menit

Setelah dilakukan analisa data Respon Time di IGD dari beberapa sampel dalam satu
bulan, maka hasil yang didapat adalah tidak ada pasien yang dilayani lebih dari 5 menit sesuai
dengan standart yang ditetapkan.
b. Kejadian pasien jatuh di IGD
Untuk kejadian pasien jatuh juga setelah dilakukan analisa data di IGD, maka dari total
keseluruhan pasien IGD, tidak ada pasien yang jatuh di IGD.
c. Kelengkapan assesmen awal Medis
Setelah dilakukan analisa data Kelengkapan Assesmen Awal Medis IGD penyakit Dalam
yang diisi oleh dokter tidak ada dijumpai sampel yang tidak dicantumkan nama, paraf dokter atau
hal hal lain yang ditetapkan sesuai standart yang berlaku..
d. Kelengkapan assesmen awal Perawat
Setelah dilakukan analisa data, dari keseluruhan sampel yang disurvey, status assesmen
awal perawat tertulis lengkap sesuai standart yang ditetapkan.
e. Laporan KTD 2x24 jam
Untuk Laporan KTD juga setelah dilakukan analisa data di IGD, maka dari total
keseluruhan pasien IGD, tidak ada pasien KTD yang dilaporkan 2x24 jam IGD.
f. Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien penyakit dalam rawat inap paham
mengenai pemasangan gelang Identitas pasien
Setelah dilakukan analisa data Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien
penyakit dalam rawat inap saat pemasangan gelang Identitas pasien, tidak ada dijumpai pasien
penyakit dalam yang tidak paham mengenai pemasangan gelang identitas pasien.
g. Kelengkapan Formulir Transfer pasien antar ruangan ke Rawat Inap
Untuk Kelengkapan Formulir Transfer pasien antar ruangan ke Rawat Inap dalam satu
bulan, tidak ada dijumpai formulir yang tidak lengkap saat pasien ditransfer ke rawat inap.
h. Kepatuhan petugas melakukan cuci tangan
Setelah disurvey dalam melakukan tindakan medis, tidak ada dijumpai perawat tidak
mencuci tangan saat melakukan tindakan medis, setidaknya perawat tetap menggunakan hand rub
i. Kepatuhan pemasangan gelang kuning untuk pasien dengan resiko tinggi jatuh
Juga mengenai Kepatuhan pemasangan gelang kuning untuk pasien dengan resiko tinggi
jatuh yang di analisa dalam satu bulan, semua pasien yang beresiko jatuh yang disurvey terpasang
gelang kuning.
j. Laporan inventori
Laporan inventori sudah terlaksana dengan baik diperiksa oleh kepala bidang
keperawatan dan internal audit dan dilaporkan setiap akhir bulan kepada head accounting
 BAB III
RENCANA TINDAK LANJUT
Pada Indikator Area Klinis, dokter sudah mengisi pada lembaran status apa saja yang
sudah ditetapkan sesuai standart yang diminta di Indikator Aren Klinis
Demikian juga pada IAM dan SKP sudah terpenuhi dengan baik sesuai standart yang
diminta,agar terus dipertahankan secara seimbang agar mutu prioritas pelayanan tetap terjaga dan
terpenuhi dengan baik, sehingga pelayanan tetap maksimal terpenuhi sesuai dengan standart
yang ditetapkan.
 BAB IV
REKOMENDASI

KaBid Keperawatan

( Elfrida Peranginangin)

Direktur

( Dr Rudi Charles Dodo Sitepu)