NRM :

Nama :
Jenis Kelamian :
Tgl. Lahir :

RSUP H. Adam Malik- FK USU

FORMULIR PERSETUJUANMENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti Utama : Ginpera Ivaninanda Ginting

Pemberi Informasi : Ginpera Ivaninanda Ginting

Penerima Informasi : Pasien Yang Terdiagnosis PPOK

Nama Subyek :

Tanggal Lahir (umur) :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp (Hp) :

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Judul Penelitian Efektifitas Posisi Berdiri Terhadap Nilai Faal Paru MVV
(Maximal Voluntary Ventilation) Pasien Penyakit Paru
Obstruksi Kronik (PPOK).

2 Tujuan penelitian Mengetahui efektifitas pengaturan posisi berdiri dan posisi

berdiri badan condong kedepan dengan menjadikan tangan
sebagai tumpuan (arm bracing) terhadap fungsi paru MVV
(maximal voluntary ventilation) pada pasien PPOK.

3 Cara & Prosedur a. Melakukan Informed consent dan tujuan pemberin

Penelitian posisi kepada pasien.
b. Anjurkan pasien untuk rileks
c. Lakukan pengukuran tanda tanda vital : Tekanan darah,
heart rate, respiratory rate, dan suhu tubuh.
d. Anjurkan pasien berdiri dengan posisi badan (tulang
belakang/ punggung) condong kedepan membentuk
sudut 300 sampai dengan 450
e. Anjurkan pasien untuk membuka kaki terbentang
selebar bahu atau 12 inci (30 cm).
f. Beban badan didukung oleh lengan dengan siku tangan
berada di meja yang datar.
g. Atur posisi kepala membentuk sudut 16 0 sampai dengan
180 sejajar dengan tulang belakang (punggung).
h. Anjurkan pasien untuk rileks dalam posisi tersebut
selama 1 menit
i. Jika pasien tidak sanggup maka posisi dapat diulang
 kembali setelah pasien beristirahat.
j. Instruksikan pasien bernapas beberapa kali seperti
biasa.
k. Pasang klem hidung pada pasien agar udara dari hidung
tidak keluar.
l. Pengukuran spirometri dilakukan 10-15 detik dengan
cara menganjurkan pasien meniup spirometri dengan
sekuat dan secepat mungkin.
m. Lakukan pemberian posisi arm bracing 2 kali selama
seminggu dan dilakukan pengukuran nilai MVV sesuai
dengan prosedur setiap akhir tindakan.
n. Evaluasi respon pasien.
o. Catat hasil nilai MVV pre post tindakan yang
dilaksanakan di lembar observasi.

4 Jumlah Subyek Jumlah subjek dalam peneliian saya 56 orang yang dibagi
menjadi 2 kelompok, yaitu kelompok berdiri biasa 28 orang
dan kelompok arm bracing 28 orang.
5 Waktu Penelitian Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan Juli sampai bulan
Agustus tahun 2018.
6 Manfaat penelitian 1. Pelayanan Keperawatan
termasuk manfaat Penelitian ini dapat memberikan manfaat bagi pelayanan
bagi subyek keperawatan agar mengaplikasikan pengaturan posisi pada
saat pelaksanaan pemeriksaan penunjang fungsi paru pada
pasien dengan PPOK.
2. Pasien PPOK
Penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan
pasien dalam mengatasi sesak napas sehingga pasien dapat
mandiri melakukan pengubahan posisi dalam mengurangi
sesak napas yang dapat meminimalkan rehospitalisasi dan
meningkatkan kualitas hidup.
3. Penelitian Keperawatan
Diharapkan penelitian ini dapat menambah referensi dan
memperkaya penelitian tentang pemberian posisi berdiri
dan posisi arm bracing dalam penanganan sesak napas pada
pasien PPOK.
7 Risiko & efek samping Pada penelitian ini tidak ada resiko dan efek samping dari
dalam penelitian penelitian karena responden hanya dianjurkan untuk
pengaturan posisi saja ya yaitu pengaturan posisi berdiri
biasa dan pengaturan posisi berdiri concong kedepan
dengan menjadikan tangan sebagai tumpuan ditempat yang
datar dan keras.
8 Ketidak nyamanan Dalam penelitian ini tidak menyebabkan ketidaknyamanan
subyek penelitian pada subjek penelitian, karena penelitian ini mudah
pelaksanaannya dan tidak membutuhkan tenaga yang
terlalu besar untuk melakukannya.
9 Kompensasi bila Tidak ada kompensasi yang dilakukan karena dalam
terjadi efek samping penelitian ini tidak terjadi efek samping dari tindakan
peneliian.
10 Alternatuf Penangaan Tidak ada alternative penanganan karena tidak ada efek
bila ada samping yang ditimbulkan dari tindakan penelitian
Inisial Subyek : …………

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

11 Penjagaan kerahasiaan Penelitian ini menjamin kerahasiaan data subjek, peneliti

Data menghargai privasi subjek dan lembar pengumpulan data
subjek tidak perlu mencantumkan nama, cukup dengan
inisial saja. Selain itu penelitian juga lolos uji etik penelitian,
dan data subjek yang didapatkan tidak akan dipublikasi
dengan sembarangan.
12 Biaya Yang ditanggung Dalam penelitian ini tidak ada biaya yang ditanggung oleh
oleh subyek subjek, jika ada biaya untuk penelitian maka semua
ditanggung oleh peneliti utama.
13 Insentif bagi subyek Dalam penelitian ini tidak ada insentif yang diberikan
kepada subjek penelitian, informasi tentang hasil
pemeriksaan berdasarkan intervensi yang dilakukan akan
dijelaskan secara jelas kepada subjek penelitian.
14 Nama & alamat Nama :Ginpera Ivan Inanda Ginting
peneliti serta nomor Alamat : Jalan Kapten Muslim, Perumahan
telepon yang bisa millennium city no 88 J Medan.
dihubungi No Handphone: 082166314126
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman I, 2 dan 3 mengenai penelitian yang akan dilakukan

oleh Ginpera Ivan Inanda Ginting dengan judul Efektifitas Posisi Berdiri Terhadap Nilai Faal Paru

MVV (Maximal Voluntary Ventilation) Pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), informasi

tersebut sudah saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangani formulir ini saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian di atas
dengan suka rela tanpa paksaan daripihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan
dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.

------------------------------------------- -------------------------------------------
Tanda Tangan Subyek atau Cap jempol Tanggal

-------------------------------------------
Nama Subyek

------------------------------------------- -------------------------------------------

Tanda Tangan saksi/wali Tanggal

-------------------------------------------
Nama saksi/wali

Ket : Tanda Tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,
mengalami gangguan jiwa dan berusia dibawah 18 tahun.

Inisial subyek ……
 REKAPAN INFORMED CONSENT PENELITIAN

NAMA PENELITI : Ginpera Ivan Inanda Ginting

INSTANSI/DEPART. : Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara
NO. HP : 082166314126

NO NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS TEMPAT TGL. PENGAMBILAN SAMPEL KETERANGAN
PENELITIAN