KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
MEDICAL FACULTY LAMBUNG MANGKURAT UNIVERSITY

FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1.

Judul penelitian :
Korelasi antara Indeks Massa Tubuh (IMT) dengan Nilai Kapasitas Vital Paru pada Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Periode 2014 : Studi terhadap
Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Angkatan 2011-2013
Correlation between Body Mass Index (BMI) and Lung Vital Capacity on Students of Medical
Faculty of Lambung Mangkurat University in 2014 : A Study on Students of Medical Education
Program Class of 2011-2013.

2.

Subjek
Pasien

Non Pasien

Hewan

IKRO/UL

3.

Pelaksanaan penelitian
Pada bulan September hingga Desember tahun 2014 di Fakultas Kedokteran Universitas
Lambung Mangkurat Banjarmasin.

4.

Perkiraan waktu Penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap partisipan

Sore hari

5.

Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat / relevansi
dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis dalam bahasa
yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
Tujuan : Mengetahui korelasi antara IMT dengan kapasitas vital paru pada mahasiswa FK
UNLAM angkatan 2011-2013.
Manfaat : Hasil penelitian ini diharapkan diharapkan dapat bermanfaat bagi peneliti,
mahasiswa, masyarakat, dan perkembangan ilmu pengetahuan. Bagi penetili, diharapkan dapat
memberikan data tentang hubungan antara IMT dengan fungsi paru pada mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat sehingga bisa digunakan untuk penelitian
selanjutnya. Bagi mahasiswa, diharapkan dapat memotivasi untuk mempertahankan dan
meningkatkan kebugaran sehingga mendapatkan kualitas hidup yang lebih baik. Bagi
masyarakat, diharapkan dapat menambah wawasan tentang hubungan antara IMT dengan

fungsi paru sehingga dapat meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat. Bagi perkembangan
ilmu pengetahuan, diharapkan dapat menambah informasi ilmiah tentang hubungan antara IMT
dengan fungsi paru.
6.

Masalah etik (Nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
Informed consent yang jelas pada subjek penelitian.

7.

Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan? Bila belum, sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia
Penelitian mengenai fungsi paru khususnya kapasitas vital paru sudah sering dilakukan pada
hewan coba dan juga pada manusia.

8.

Prosedur eksperimen (Frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasive yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi dan tindakan lain)
Penelitian ini merupakan penelitian non eksperimental, yaitu penelitian observasional
analitik, tidak ada tindakan invasif yang dilakukan, hanya berupa penilaian IMT dan kapasitas
vital paru dengan spirometer.
1. Penilaian IMT
Mengukur berat badan dan tinggi badan subjek penelitian sesuai prosedur, penilaian
IMT dilakukan dengan menghitung berat badan per tinggi badan.
2. Uji Spirometri
Menekan tombol on/off, Menentukan jenis pemeriksaan relax spirometer dengan
pemeriksaan nilai kapasitas vital paru. Pada menu profile diisi dengan data sampel
penelitian. Tombol start ditekan, dan bersiap untuk melakukan pemeriksaan.
Pneumotachgraph set dipegang oleh subjek penelitian. Selanjutnya subjek penelitian
diminta berdiri tegak sambil memegang mouthpiece dengan tangan kanan lalu diletakan
dimulutnya.Kemudian subyek penelitian diminta untuk menarik napas secara
maksimal, setelah itu cuping hidung ditutup dengan tangan kiri selanjutnya subyek
penelitian menghembuskan nafas sampai habis tanpa berusaha keras. Pada monitor
akan terlihat adanya pergerakan grafik. Tombol accept ditekan jika prosedur sudah
benar. Prosedur diulang sebanyak 3 kali dengan interval 30 detik sampai 1 menit.
Tombol print ditekan untuk mencetak rekaman. Data yang diperoleh dikumpulkan dan
ditabulasi serta disajikan dalam bentuk persentasi yang dimuat pada tabel.

9.

Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung segera atau kemudian dan cara mencegah
atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain) :
Terjadinya hiperventilasi apabila prosedur pengambilan data uji fungsi paru dilakukan terus
menerus dan mulut terasa kering setelah meniup mouthpiece. Cara mengatasinya adalah
dengan istirahat sambil mengatur pernapasan dan minum air putih.

10

Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain ) dari tindakan yang hendak diterapkan :
Dapat mengetahui kondisi tubuh khususnya dalam pernapasan dan memberikan gambaran

kemungkinan adanya gangguan pernapasan.

11

Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subjek yang
bersangkutan, uraikan manfaat itu :
Penelitiaan ini tidak dilakukan pada orang sakit.

12

Bagaimana cara memilih pasien / sukarelawan sehat ?

Dengan mengisi lembar kuisioner dan pemeriksaan tanda vital.

13

Bila peneliti ini menggunakan subjek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan
subjek yang diteliti :
Dokter - Pasien

Guru Murid

Majikan anak buah

Lainnya

Peneliti Utama
: Mahasiswa
Subjek Penelitian : Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat
14

Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggungjawab merawatnya. BIla menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
Pengukuran tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, dan frekuensi napas.

15

Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila ada
Mengukur berat badan dan tinggi badan subjek penelitian sesuai prosedur, penilaian IMT
dilakukan dengan menghitung berat badan per tinggi badan.
Menekan tombol on/off, Menentukan jenis pemeriksaan relax spirometer dengan
pemeriksaan nilai kapasitas vital paru. Pada menu profile diisi dengan data sampel penelitian.
Tombol start ditekan, dan bersiap untuk melakukan pemeriksaan. Pneumotachgraph set
dipegang oleh subjek penelitian. Selanjutnya subjek penelitian diminta berdiri tegak sambil
memegang mouthpiece dengan tangan kanan lalu diletakan dimulutnya.Kemudian subyek
penelitian diminta untuk menarik napas secara maksimal, setelah itu cuping hidung ditutup
dengan tangan kiri selanjutnya subyek penelitian menghembuskan nafas sampai habis tanpa
berusaha keras. Pada monitor akan terlihat adanya pergerakan grafik. Tombol accept ditekan
jika prosedur sudah benar. Prosedur diulang sebanyak 3 kali dengan interval 30 detik sampai 1
menit. Tombol print ditekan untuk mencetak rekaman. Data yang diperoleh dikumpulkan dan
ditabulasi serta disajikan dalam bentuk persentasi yang dimuat pada tabel.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah hipercapnea sesaat yang dapat dikompensasi tubuh
dengan refleks bernapas dalam dan mulut kering.

16

Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu dan
mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan kesediaan
subjek bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu .
Memberikan penjelasan mengenai tujuan serta manfaat dari penelitian yang akan dilakukan
sehingga subjek penelitian tertarik untuk berpartisipasi.

17

Bila penelitian ini menggunakan subjek manusia apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala
efek samping ? berapa banyak?
Sesuai dengan penanganan terhadap subjek penelitian,

18

Bila penelitian ini menggunkan subjek manusia, apakah subjek diasuransikan

Ya

Tidak
X

Mengetahui,
Pembimbing KTI

Banjarmasin,
Peneliti Utama

dr. Asnawati, M.Sc

NIP. 19720305 199803 2 001

Zaid Hizbullah A.G. Z.

NIM. I1A011011

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : .

Banjarmasin, ... Desember 2014

Ketua Komisi Etik Penelitian
FK. Unlam

Dr. dr. Zairin Noor Helmi, SpOT(K).MM.FICS

NIP. 19611120 198802 1 002