FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORMED CONSENT FORM)

Peneliti Utama : dr. Agi Hidjri Tarigan

Pemberi Informasi : dr. Agi Hidjri Tarigan

Penerima Informasi :

Nama Subyek :
Tanggal Lahir (umur) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp (Hp) :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Judul Penelitian PENGARUH LATIHAN KEKUATAN DAN

KETAHANAN EKSTREMITAS ATAS TERHADAP
MASSA OTOT DAN MASSA LEMAK BEBAS
PASIEN PPOK DI MASA PANDEMI COVID-19
2 Tujuan penelitian Mengetahui pengaruh latihan kekuatan dan ketahanan
ekstremitas atas di rumah terhadap massa otot dan fat
free mass pada pasien PPOK di masa pandemik covid-
19.
3 Cara & 1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti meminta
Prosedur
Penelitian keterangan lulus kaji etik (ethical clearance) dari

Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Setiap penderita yang diikutsertakan dalam

penelitian memahami dan menandatangani

lembar persetujuan setelah penjelasan (informed

consent).

3. Penderita PPOK yang ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang yang memenuhi kritria inklusi serta

tidak termasuk ke dalam kriteria eksklusi

 diikutsertakan dalam penelitian.

4. Dilakukan pengukuran vital sign, massa otot dan

fat free mass pada penderita PPOK yang menjadi

sampel penelitian sebelum menjalani fisioterapi,

latihan kekuatan ekstremitas atas.

5. Sampel penelitian menjalani latihan kekuatan dan

ketahanan ekstremitas atas, dua kali dalam

seminggu, selama 4 minggu berturut-turut (8 kali

sesi latihan), setiap ahir sesi dilakukan penilaian

vital sign ulang.

6. Di akhir sesi latihan (akhir latihan kedelepan),

dilakukan kembali pemeriksaan massa otot dan

fat free mass sebagai data paska intervensi.

7. Dilakukan analisis statistik perbandingan nilai

massa otot dan fat free mass sebelum dan

sesudah latihan.

4 Jumlah Subyek 30 Orang

5 Waktu Penelitian 1 bulan

6 Manfaat penelitian 1. Mengaplikasikan langsung latihan ekstremitas

termasuk manfaat atas terhadap pasien PPOK.
bagi subyek
2. Memperdalam ilmu pengetahuan khususnya di
bidang rehabilitasi medis pada penderita PPOK.
3. Sebagai bahan masukan dan sumber data bagi
peneliti lain yang akan melakukan penelitian
tentang rehabilitasi paru pada pasien PPOK.
 7 Risiko & efek Pada umumnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan
samping hal-hal yang berbahaya bagi bapak/Saudara sekalian.
dalam Adapun efek samping yang mungkin terjadi karena
penelitian prosedur penelitian ini adalah rasa sesak atau nyeri
dada.
8 Ketidak Pada umumnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan
nyamanan hal-hal ketidaknyamanan bagi bapak/Saudara sekalian.
subyek
penelitian
9 Subyek Rentan Pada pasien yang sesak atau nyeri dada, Formulir
Informed Consent akan dijelaskan kepada keluarga
terdekat dan ditandatangani oleh keluarga terdekat.

10 Kompensasi bila Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama

terjadi efek penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh
samping perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, dapat
menghubungi Saya, dr. Agi Hidjri Tarigan
(085358585359). Seluruh biaya yang timbul untuk
penelitian ini serta akibat yang muncul dari penelitian
ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pembimbing
Penelitian dan Saya sendiri sebagai peneliti. Penelitian
akan diawasi dan disupervisi oleh dokter ahli di bagian
Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

11 Penjagaan Seluruh Data Bapak/Saudara akan dirahasiakan

Kerahasiaan terhadap hasil penelitian ini. Data yang kami ambil
Data merupakan hasil penelitian kami dan variable variable
penelitian yang terkait.
12 Biaya yang Seluruh biaya yang berkaitan diluar prosedur normal
ditanggung akan ditanggung oleh peneliti, biaya penelitian
oleh peneliti terlampir.
13 Nama & alamat dr. Agi hidjri Tarigan
penelitian serta Komplek Bumi Asri Blok D LK VIII No. 38
nomor telepon yang Medan
bisa dihubungi 085358585359

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1, 2 dan 3 mengenai penelitian yang akan
dilakukan oleh : dr. Agi Hidjri Tarigan dengan judul :

PENGARUH LATIHAN KEKUATAN DAN KETAHANAN EKSTREMITAS ATAS

TERHADAP MASSA OTOT DAN MASSA LEMAK BEBAS PADA PASIEN PPOK DI MASA
PANDEMI COVID-19
informasi tersebut sudah saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangani formulir ini saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian
di atas dengan suka rela tanpa paksaan daripihak manapun. Apabila suatu waktu saya merasa
dirugikan dalam bentuk apapun, saya berhak membatalkan persetujuan ini.

Tanggal :

Tanda Tangan Subjek/Cap Jempol Tanda Tangan Saksi/Cap Jempol

( ) ( )

Ket : Tanda Tangan saksi/wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan
kesadaran, mengalami gangguan jiwa.
 TUGAS UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS) ETIKA PENELITIAN

Nama : Agi Hidjri Tarigan

NIM : 197041172
Departemen : Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Kelas :A