1

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK) FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS JEMBER
(THE ETHICAL COMMITTEE OF MEDICAL RESEARCH
DENTAL FACULTY – UNIVERSITAS JEMBER)

FORMULIR ETIK PENELITIAN YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA

SEBAGAI SUBYEK

I. Pernyataan Peneliti Utama

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PENELITI UTAMA:

Saya Ketua Peneliti (Peneliti Utama):

a. Memahami peraturan dalam penggunaan hewan coba untuk penelitian.

b. Semua orang yang terlibat dalam penelitian ini memiliki pengalaman untuk
melakukan prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan yang akan digunakan.
c. Peneliti Utama/ketua bertanggung jawab terhadap prosedur yang dilakukan pada
penelitian ini.

Tanggal, 16 Januari 2020

Peneliti Utama

(Nindya Rahma Oktavierla)

NIM 162310101038
 2

II. Narasi Penelitian

1. Nama peneliti utama : Nindya Rahma Oktavierla
2. Alamat : Jl. Kalimantan X No. 139, Sumbersari, Jember
3. Nama institusi penyelenggara penelitian : Fakultas Keperawatan Universitas Jember
4. Tempat penelitian : Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Jember
5. Waktu Penelitian : Februari s/d Maret 2020
6. Anggota Peneliti :-

7. Judul (Bahasa Indonesia dan bahasa Inggris) :

Hubungan Nyeri dengan Care Dependency pada Pasien Post Operasi di Rumah Sakit
Tingkat III Baladhika Husada Jember

Relationship Pain with Care Dependency in Post Operative Patiens at Baladhika Husada
Hospital Grade III of Jember

8. Tujuan Prosedur:
√ Research
Pelatihan/ Training
Antibody Production
Lainnya (sebutkan): …………………………….

9. Ringkasan usulan penelitian (pendahuluan, permasalahan, tujuan penelitian, manfaat)

a. Pendahuluan
Permasalahan yang dihadapi oleh pasien post operasi salah satunya rasa nyeri. Nyeri
merupakan bagian dari kebutuhan rasa nyaman sebagai kebutuhan dasar yang harus
terpenuhi. Mengontrol nyeri merupakan hal penting setelah dilakukannya operasi, ketika
nyeri telah ditangani maka akan mengurangi rasa cemas, lebih mudah bernafas dan dalam
(Faridah, 2015). Masalah lain dialami pasien post operasi ialah bedrest (istirahat total) setelah
dilakukan operasi. Kondisi pasien sangat mempengaruhi kemandirian, pasien mengalami
ketergantungan (Siswiyanti, 2012).
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Vera et al (2018), penelitian pada responden post
operasi gigi yang dilakukan di Mexico, didapatkan hasil bahwasanya pasien yang mengalami
nyeri setalah dilakukannya operasi yang mengalami nyeri ringan sebanyak 30 orang, nyeri
 3

sedang sebanyak 43 orang dan nyeri berat sebanyak 15 orang dari 88 responden penelitian
yang dilakukan. Menurut Levinoff et al (2018), didapatkan hasil penelitian yang dilakukan
pada pasien post operasi patah tulang pinggul dengan jumlah responden penelitiannya 114
orang yang sudah lanjut usia dengan umur diatas 65 tahun bertempat di rumah sakit McGill
University, Kanada. Hasil yang didapatkan pada penelitian tersebut yaitu pasien yang
mengalami ketergantungan sejumlah 59 orang (51,8 %) dari 114 orang yang dijadikan
responden dan sejumlah 55 orang (48,2 %) dari 114 responden tidak mengalami
ketergantungan.
Biasanya nyeri post operasi terjadi karena adanya stimulus dari ujung saraf oleh zat-zat
kimia yang dikeluarkan pada saat pembedahan atau terjadinya iskemia jaringan karena
terganggunya suplai darah (Sulung dan Rani, 2017). Dampak dari tindakan anastesi atau
nyeri pasien post operasi dapat mengalami keterbatasan gerak. Namun, harapannya pasien
bisa bergerak untuk beraktivitas (Kozier, 2008).
Perawat dengan memberikan intervensi untuk mengurangi atau bahkan mengilangkan
rasa nyeri yang dirasakan pasien post operasi sehingga pasien merasa lebih nyaman, dengan
memberikan manajemen nyeri non farmakologi seperti melatih menggunakan teknik relaksasi
(Wulansari at al., 2017). Pasien post operasi diharapkan dapat bergerak setelah diperbolehkan
dalam melaksanakan aktivitas setelah pembedahan, sehingga mengurangi care dependency
pada pasien tersebut (Safitri, 2009).
b. Rumusan Masalah
Bagaimanakah hubungan nyeri dengan care dependency pada pasien post operasi di
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember?
c. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Menganalisis hubungan nyeri dengan care dependency pada pasien post operasi di
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
2. Tujuan Khusus
a) Mengidentifikasi karakteristik pasien post operasi di Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada Jember
b) Mengidentifikasi nyeri pada pasien post operasi di Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada Jember
c) Mengidentifikasi care dependency pada pasien post operasi di Rumah Sakit Tingkat
III Baladhika Husada Jember
 4

d) Menganalisis hubungan nyeri dengan care dependency pada pasien post operasi di
Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
d. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan mengenai bagaimanakah
hubungan nyeri dengan Ketergantungan pada pasien post operasi. Diharapkan pasien
tidak mengalami ketergatungan dengan berkurangnya rasa nyeri.
2. Bagi Instansi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan bisa menjadikan sebagai literatur, sehingga
pengembangan penelitian dapat digunakan sebagai sumber informasi keilmuan
khususnya mengenai hubungan tingkat nyeri dengan ketergantungan pada pasien post
operasi.
3. Bagi Pelayanan Kesehatan
Hasil Penelitian ini diharapkan bisa menjadi salah satu sumber informasi dalam
membantu pasien dalam menangani care dependency dengan cara mengatasi nyerinya
dahulu.
4. Bagi Masyarakat
Diharapkan bisa meningkatkan pengetahuan dan wawasan masyarakat terutama
pada keluarga dengan pasien post operasi bahwasannya mengatasi care dependency
dengan cara mengatasi nyerinya.

10. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi
Permasalahan etik pada penelitian ini tidak ada. Peneliti akan menyesuaikan sesuai
dengan prinsip etik penelitian yaitu prinsip kerahasiaan (confidentiality), persetujuan,
keadilan (justice), kemanfaatan (benefience).

11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan sudah
dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada
manusia : Tidak memerlukan percobaan pada hewan
Percobaan pada hewan pada penelitian ini tidak dilakukan, penelitian ini bersifat
subjektif yang diperoleh dari responden dan menggunakan desain penelitian korelasional
yaitu untuk mengetahui hubungan antara 2 variabel yaitu variabel nyeri dengan care
dependency pada pasien post operasi di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember
 5

12. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang
akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) :
Jenis penelitian yang dilakukan oleh peneliti ialah penelitian non eksperimen yaitu
dengan desain penelitian korelasional.

13. Apakah penelitian ini menimbulkan Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung
pada subyek (misalkan rasa nyeri dan keluhan lain) ?
Jika ya, bagaimana cara mencegah atau mengatasi kejadian tersebut di atas:
Penelitian ini tidak menyebabkan bahaya bagi responden dikarenakan peneliti tidak
melakukan intervensi dan peneliti hanya memberikan kuesioner dan melakukan wawancara.

14. Penelitian ini menggunakan orang yang sakit atau sehat ?

Penelitian ini menggunakan orang sakit yaitu pada pasien post operasi dan memiliki
kesadaran penuh yang menjadi responden

15. Bila peneliti ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggungjawab merawatnya. Jelaskan juga manfaat untuk subjek yang bersangkutan :
-

16. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya

a) Peneliti melakukan studi pendahuluan untuk mendapatkan data mengenai pasien post
operasi di ruang mawar Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada Jember;
b) Responden yang sesuai dengan kriteria inklusi akan dijadikan sebagai sampel
penelitian;
c) Peneliti mendatangi responden yang sesuai dengan kriteria inklusi
d) Peneliti memberikan lembar persetujuan (informed concent) kepada responden
kemudian menjelaskan maksud dari penelitian
e) Responden diminta untuk menandatangani lembar persetujuan apabila bersedia
menjadi responden ;
f) Peneliti membagikan kuesioner NRS dan CDS dengan penjelasan kuesioner oleh
peneliti dan pengisian kuesioner oleh responden;
g) Peneliti melakukan pengecekan ulang jika terdapat pertanyaan yang belum terjawab
segera meminta responden untuk melengkapi;
 6

h) Pengumpulan data hanya dilakukan satu kali pada setiap responden;

17. Jelaskan hubungan antara peneliti utama dengan subjek yang diteliti : (misal Dokter -
Pasien Guru – Murid Majikan – anak buah):
Peneliti Utama : Mahasiswa

Subyek Penelitian : Pasien Post Operasi di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
Jember

18. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping

Pencatatan yang dilakukan peneliti yaitu dengan menggunakan dua kuesioner yaitu
kuesioner NRS untuk mengukur skala nyeri yang pasien rasakan dan CDS untuk mengukur
care dependencynya pasien post operasi. Responden hanya mengisi kuesioner yang diberikan
oleh peneliti dan data yang telah terkumpul akan diolah ke dalam softwere SPSS dan hasil
akhir akan diketahui hubungan antara dua variabel. Penelitian ini tidak memiliki efek
samping.
 7

19. Jelaskan bagaimana cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat
persetujuan subjek) bila pemberitahuan dan kesediaan subjek bersifat lisan, atau bila
karena sesuatu hal subjek tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah
alasan yang kuat untuk itu .
Pada penelitian ini, peneliti menjelaskan maksud dan tujuan dari penelitian yang akan
dilakukan kepada subyek penelitian dengan menggunakan lembar informed untuk meminta
persetujuan subyek penelitian, selanjutnya apabila subyek penelitian setuju untuk menjadi
responden, peneliti akan memberikan lembar consent untuk ditanda tangani oleh subyek
sebagai bukti bahwa subyek penelitian setuju untuk menjadi responden dan mengikuti
prosedur penelitian dengan baik.

20. Apakah subjek dapat ganti rugi bila ada gejala efek samping ? berapa banyak ? apakah
subjek diasuransikan ?
Penelitian ini tidak menimbulkan gejala atau efek samping bagi subjek penelitian karena
penelitian ini bukan penelitian eksperimen yang memerlukan tindakan intervensi melainkan
penelitian ini yaitu penelitian korelasi yang menghubungkan antar dua variabel nyeri dengan
care dependency pada pasien post operasi.

Jember, 16 Januari 2020

Peneliti Utama

(Nindya Rahma Oktavierla)

NIM 162310101038
 8

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ………………..

Panitia Kelaikan Etika Penelitian

Fakultas Kedokteran Gigi Univesitas Jember
Ketua

(……………………………………….)