SURAT PESANAN Kosong

SUR
AT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA

Nomor :…………….. Nomor :……………..
Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rati Nur Ainna, S.Farm., Apt Nama : Rati Nur Ainna, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 440/99/DKK/SDK-FARM/VII/2019 No. SIPA : 440/99/DKK/SDK-FARM/VII/2019
Mengajukan pesanan Obat Jadi Psikotropika kepada : Mengajukan pesanan Obat Jadi Psikotropika kepada :
Nama distributor : Nama distributor :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan obat jadi Psikotropika yang dipesan adalah: Dengan obat jadi Psikotropika yang dipesan adalah:
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Keterangan
Obat jadi Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk : Obat jadi Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama instalasi rumah sakit/apotek : Apotek Kanindianra Lestari Nama instalasi rumah sakit/apotek : Apotek Kanindianra Lestari
Alamat Sarana : Jalan Mangga II No 5 Tg. Redeb-Berau Alamat Sarana : Jalan Mangga II No 5 Tg. Redeb-Berau
No. Izin Apotek : 503/DPMPTSP/SIA/2/II/2019 No. Izin Apotek : 503/DPMPTSP/SIA/2/II/2019
Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020
Rati Nur Ainna, S. Farm., Apt Rati Nur Ainna, S. Farm., Apt
440/99/DKK/SDK-FARM/VII/2019 440/99/DKK/SDK-FARM/VII/2019
SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI
Nomor :…………….. Nomor :……………..
Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada : Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah: Dengan obat jadi prekursor farmasi yang dipesan adalah:
No Nama Obat Zat Prekursor Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat Prekursor Satuan Jumlah Keterangan
Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk : Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :
Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
Nomor :…………….. Nomor :……………..
Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu kepada : Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu kepada :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :
Dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah: Dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah:
No Nama Obat Zat aktif Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif Satuan Jumlah Keterangan
Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk : Obat-obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :
Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor: …………………… Nomor: ……………………
Yang bertandatangan dibawahini : Yang bertandatangan dibawahini :

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada: Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Nama Distributor : ………………………………………………………………… Nama Distributor : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………
Telp : ………………………………………………………………… Telp : …………………………………………………………………
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah : Dengan Psikotropika yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat aktif Satuan Jumlah Keterangan No Nama Obat Zat aktif Satuan Jumlah Keterangan
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk: Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:
Nama Sarana : Apotek Kanindianra Lestari Nama Sarana : Apotek Kanindianra Lestari
Alamat Sarana : Jln. Mangga II No. 05 Tg. Redeb-Berau Alamat Sarana : Jln. Mangga II No. 05 Tg. Redeb-Berau
Berau,………………2020 Berau,………………2020
Rati Nur Ainna, S.Farm.,Apt Rati Nur Ainna, S.Farm.,Apt

No. SIPA : 440/99/DKK/SDK-FARM/II/2019 No. SIPA : 440/99/DKK/SDK-FARM/II/2019

SURAT PESANAN Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PESANAN Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUR

AT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA

Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020

Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020

Berau, ………......... 2020 Berau, ………......... 2020

Yang bertandatangan dibawahini : Yang bertandatangan dibawahini :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada: Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:

Rati Nur Ainna, S.Farm.,Apt Rati Nur Ainna, S.Farm.,Apt

Anda mungkin juga menyukai