PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/ PMKP/DTSOPFARMASI/016
Rev : 00
Tgl Berlaku : 11 April 2016

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT DAN PELABELAN
Unit :........................................................................................................
Nama Petugas :.
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Petugas Menerima resep dari pasien.

2 Petugas membaca/memeriksa kelengkapan resep.

Petugas menuliskan nama pasien dan aturan pakai obat

3 pada etiket

4 Petugas mengambil obat sesuai resep.

5 Petugas memasukkan obat ke dalam sak obat kemudian

di simpan di dalam wadah/keranjang.
6
Petugas memeriksa kembali jenis dan jumlah obat.

7 Petugas memanggil nama pasien.

8 Petugas memberikan informasi tentang obat kepada

pasien/keluarga pasien.

Petugas memastikan pasien paham tentang cara

9
penggunaan obat.

10 Petugas menyerahkan obat kepada pasien

11 Petugas menyimpan resep di kotak resep

TOTAL YA/TIDAK
[Type text]

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Ya x 100%

Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

2/2