DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM
SURAT PERNYATAAN
NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Batu Anam Kabupaten Simalungun
Menerangkan bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Gizi :
Alamat :
- Ibu :
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah balita yang menderita Gizi Buruk dan dirawat di
Puskesmas.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut
perlunya.
dr.Ruspal Simarmata_
NIP. 196810141999031001