Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU ANAM

SURAT PERNYATAAN
NO :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Batu Anam Kabupaten Simalungun
Menerangkan bahwa:
Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Berat Badan (BB) :

Tinggi Badan (TB) :

Status Gizi :

Tanda tanda Klinis :

Alamat :

Nama Orangtua: - Ayah :

- Ibu :

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah balita yang menderita Gizi Buruk dan dirawat di
Puskesmas.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan menurut
perlunya.

KEPALA PUSKESMAS BATU ANAM

dr.Ruspal Simarmata_
NIP. 196810141999031001

Anda mungkin juga menyukai