PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/ PMKP/DTSOP/UKP/027
Rev : 00
Tgl Berlaku : 11 April 2016

DAFTAR TILIK
SOP RUJUKAN EXTERNAL

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Petugas merujuk pasien ke fasilitas kesehatan tingkat
lanjut dengan kreteria :
Pasien memerlukan penangnan / tindakan lanjut yang
tidak tersedia di sarana dan prasarana puskesmas
Pasien memerlukan pemeriksaan lanjutan yang tidak
tersedia di puskesmas
Petugas memberi informasi kepada pasien atau keluarga
2 pasien tentang alasan diberlakukan rujukan dan tentang
rumah sakit yang akan dituju

Petugas menulis rujukan

Untuk rujukan Non Emergency petugas menyerahkan
3 surat rujukan pada pasien atau keluarga pasien dengan
menyarankan untuk melengkapi administrasi yang
diperlukan

Petugas melakukan tindakan stabilisasi kondisi umum

pasien sebelum dirujuk
Untuk rujukan Emergency petugas akan menghubungi
RS yang dituju
4 Petugas mengantar pasien dengan mobil ambulance
Petugas pendamping mendampingi pasien dan
memonitoring keadaan pasien selama proses rujukan
sesuai dengan kopetensi dan kebutuhan pasien
[Type text]

5 Petugas menyerahkan pasien ke RS dan selanjutnya

minta hasil rujuk balik pasien
6

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

2/2