PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

No : F/ PMKP/DTSOPP2-
IMUNISASI/027
Rev : 00
Tgl Berlaku : 11 April 2016

DAFTAR TILIK
SOP PEMBERIAN VAKSINASI COVID 19

Unit :..........................................................................................................
Nama Petugas :..........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................
No Langkah Kerja Ya Tidak
1 Petugas menyiapkan alat, vaksin dan memakai APD
level 2

2
Petugas memberi salam.

Petugas memperkenalkan diri.dan menjelaskan kepada

3
pasien imunisasi dan KIE KIPI yang akan dilakukan

4 Petugas mempersiapkan pasien.

5 Petugas mengambil vaksin covid 0,5 ml

6 Petugas membersihkan dengan alkohol swab pada area

penyuntikan di 1/3bagian lengan kiri atas.

Petugas menyuntikkan vaksin covid 19 secara intra

7
muskuler.

Petugas menuliskan nama pasien dan no batch vaksin

8
yang digunakan pada memo dan meyerhkan pada pasien
untuk diserahkan ke petugas meja 4
9
[Type text]

Petugas di meja mengevaluasi reaksi vaksin 30 menit

bila ada KIPI lakukan penanganan reaksi KIPI.
10

Petugas membereskan alat.

11

Petugas membuka APD

12

Petugas mencuci tangan

TOTAL YA/TIDAK

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)

2/2