Location Data (DEMO)

Note to assessors: Obtain as much of this information as possible before the on-site inspection begins.

L2 Facility details

L2.01 Supply chain level: PUSKESMAS L2.02 Administrative area:

L2.03 Facility name: PUSKESMAS TINO L2.04 Unique code for this facility:

L2.05 Facility address: PACCINONGAN DESA TINO

L2.06 Telephone: L2.07 Fax number:

L2.08 Email: L2.09 Primary contact:

L2.10 Maximum temperature at site °C: 32 C L2.11 Minimum temperature at site °C:

L2.12 Facility assessment start date: L2.13 Facility assessment finish date:

L2.14 Assessed records start date: 10 August 2017 L2.15 Assessed records finish date:

L2.16 Assessment team members:

L2.17 Target eligibles: 208 L2.18 Target population:

L3 Permanently employed staff in the facility

List permanently employed members of staff, including managers, storekeepers, administrators, drivers, cleaners, etc.

Name Job title Qualifications (see note 1) Experience (see note 2) Years in post
L3.01 H SALAMUDDIN,SKM Ka.PUSKESMAS S1 FKM 3 TAHUN 1987

L3.02

L3.03

L3.04

L3.05

1) Qualifications: Specify level of education: e.g. technical college vocational qualification, university first degree etc.
2) Experience: In particular record previous experience in the field of vaccine management.

433889173.xls 1 of 17 08/20/2019

Q no. PERTANYAAN EVM
E0 Lengkapi keterangan berikut sebelum melanjutkan ke pertanyaan lain
E0:01 Apa jenis peralatan rantai vaksin yang
a digunakan ?
[Pilih satu atau beberapa pilihan berikut)
A Freezer room dan atau coldroom
digunakan untuk menyimpan vaksin[Y,
N]
B Freezer dan atau lemari es digunakan
untuk menyimpan vaksin [Y, N]
C Freezers atau lemari es digunakan
untuk membuat coldpack (kotak dingin
beku) atau coolpack (kotak dingin cair)
[Y,N]
D Vaksin tidak disimpan pada tempat ini.
Hanya menggunakan coldbox atau
vaksin carrier untuk menyimpan vaksin
sementara (Y,N)
atatan
E0:03 Apakah jenis peralatan yang digunakan
a untuk pendistribusian vaksin pada
tempat ini?
[Pilih satu atau lebih pilihan berikut)
A Cold box, vaccine carrier dan atau
kontainer pasif lain? [Y,N]
B Kendaraan berpendingin.(Y,N)
atatan
E2 Seluruh vaksin dan pelarut telah disimpan pada suhu yang sesuai dengan rekomendasi WHO.
E2:03 Dapatkah koordinator imunisasi atau
a petugas kesehatan menyebutkan suhu
penyimpanan yang benar untuk setiap
jenis vaksin ? (Y,N)
atatan
433889173.xls
Scope: Full
Level: 1SP
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Jawaban pertanyaan ini secara otomatis akan berkaitan
dengan pertanyaan berikutnya.
N
Y Termasuk lemari es tenaga surya
Y Pilih 'Y' jika ada peralatan di tempat penyimpanan vaksin
yang digunakan secara specifik untuk membuat kotak
dingin cair. Abaikan (jawab "N") terhadap lemari es yang
juga digunakan untuk menyimpan vaksin.
N .Beberapa fasilitas kesehatan tidak mempunyai lemari es
dan mungkin hanya menggunakan coldbox atau vaksin
carrier untuk penyimpanan vaksin untuk pelayanan
imunisasi. Dalam kasus ini pilih "Y" untuk pilihan D dan
"N" untuk yang lain.
Y .kontainer pasif lainnya 'meliputi kontainer dg insulasi atau
kontainer dg pallet. Ini dapat digunakan di tingkat pusat
dan provinsi.
N
Y Pengetahuan tentang suhu yang benar sangat penting.
Jika koordinator imunisasi atau petugas kesehatan
memberikan beberapa jawaban yang salah, nilai "tidak".
Begitu juga :
1)Jika dia mengatakan bahwa vaksin serbuk kering
disimpan pada -20°C catat sebagai jawaban "ya".
Meskipun WHO menyarankan penyimpanan vaksin ini
pada +2° to + 8°C, tetapi penyimpanan pada -20°C tidak
merusakkan vaksin.
2)Jika dia mengatakan vaksin serbuk kering yang dikemas
bersama pelarut disimpan pada -20°C,jawaban ini harus
dicatat sebagai "tidak".
3)Pada tempat pelayanan adalah benar jika semua vaksin
disimpan pada suhu +2° to +8°C
2 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
E2:04 Apakah koordinator imunisasi atau
a petugas kesehatan mengetahui jenis
vaksin yang akan rusak pada suhu
dibawah 0°C? [Y, N]
atatan
E2:07 KONDISI: Jika ada peralatan pendingin
a Apakah ada satu set lengkap catatan
suhu manual untuk setiap coldroom,
freeze room, LE dan freezer selama
periode penilaian? [Y, N)
atatan
E2:11 KONDISI: Jika ada peralatan pendingin.
a Apakah catatan suhu disimpan minimal
selama 3 tahun? (Y,N)
atatan
E2:12 KONDISI : Jika terdapat peralatan
a dengan pendingin. Checklist penilaian
suhu
A Apakah catatan suhu secara resmi
dianalisa minimal sekali sebulan untuk
mengidentifikasi penyimpangan suhu
dan penyebabnya? [Y, N)
B Apakah telah dilakukan tindakan
perbaikan secara benar ? [Y, N, n / a
jika tidak ada penyimpangan atau
kerusakan]
atatan
Cold room, Gudang Logistik dan transportasi cukup untuk menampung semua vaksin dan persediaan yang
E3
dibutuhkan untuk program .
E3:01 "KONDISI: Jika ada peralatan pendingin
a Dengan menggunakan data dari jadwal
kedatangan vaksin tahunan (tingkat
provinsi) atau jadwal pengiriman vaksin
tahunan (tingkat kabupaten),
menentukan apakah kapasitas tempat
penyimpanan +2 ° C 8 ° C cukup untuk
siklus satu tahun, termasuk produk-
produk lain dan ruang+2°C
A Ukur kapasitas vaksin tambahan.
to + 8°C
dalam liter (dm³).
B Tuliskan perkiraan maksimal volume
vaksin dalam liter, tambah 10 %.
atatan
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Adalah penting bahwa koordinator imunisasi atau petugas
kesehatan mengetahui vaksin mana yang tidak boleh
terpapar suhu di bawah 0 ° C. Adalah tidak penting bahwa
mereka harus mengetahui secara pasti titik suhu beku
dari setiap vaksin.
"Pertanyaan ini berlaku disemua fasilitas kesehatan
Y dengan pendingin yang aktif. Ini tidak berlaku pada
fasilitas kesehatan di mana coldbox atau vaksin carrier
digunakan untuk menyimpan vaksin sementara.
Catatan manual diperlukan karena ini adalah satu-satunya
cara untuk memastikan bahwa suhu diperiksa paling
sedikit dua kali sehari. 'Lengkap'berarti bahwa tidak ada
catatan atau lembaran suhu elektronik yang hilang
selama periode penilaian serta mencakup untuk setiap
peralatan. "
N Catatan suhu tersebut harus disimpan untuk berbagai
tujuan. Jika catatan tidak tersedia selama tiga tahun, lihat
catatan yang disimpan sejak program imunisasi
mengadopsi EVSM atau EVM.
Harus ada catatan tertulis dari analisa yang
mengidentifikasi masalah dan tindakan yang diambil.
Sebuah jaminan verbal tidak cukup.
N Periksa apakah catatan dianalisa dan dicatat.
'Penympangan' adalah jika suhu di bawah +2 ° C atau di
atas +8 ° C untuk LE vaksin.
NA Wawancara koordinator imunisasi . Diskusikan dan
evaluasi tindakan perbaikan yang diambil.
.Kumpulkan data, kemudian gunakan tools sidebar untuk
menghitung.
7 LITER Kapasitas gudang, dengan mempertimbangkan faktor
utilisasi (nett volume), dapat diterima jika lebih besar dari
perkiraan volume maksimum dari vaksin yang akan
disimpan, +10%
3 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
E3:09 "KONDISI: Jika digunakan coldbox atau
a kontainer pasif lainnya.
Dengan menggunakan data dari jadwal
pengiriman vaksin atau data sesi
pelayanan luar gedung, tentukan
apakah kapasitas pendingin cukup
A Apakah kapasitastingkat
untuk memenuhi tempatkebutuhan
pembuatan
kotak dingin cair cukup untuk memenuhi
maksimum.
kebutuhan maksimum. [Y, N].
B Apakah cukup tersedia tempat untuk
menyimpan kotak dingin cair pada
kondisi puncak? [Y, N].
atatan
E3:10 KONDISI: Jika digunakan coldbox atau
a kontainer pasif lainnya.
Dengan menggunakan data dari jadwal
pengiriman vaksin,tentukan apakah ada
cukup kontainer pasif untuk memenuhi
tingkat permintaan maksimum.
A Apakah gudang menyimpan kontainer
passive untuk distribusi vaksin?[Y, N]
B Apakah kontainer pasif cukup? (Y,T ,
n/a jika kemasan disediakan oleh tingkat
lebih bawah).
atatan
E3:11 KONDISI : jika terdapat peralatan
a pendingin .
Checklist rencana kontingensi tempat
penyimpanan vaksin
A Apakah ada SOP memuaskan yang
menetapkan rencana kontigensi dalam
hal terjadi kegagalan peralatan atau
kondisi darurat lainnya? [Y, T]
B Apakah ada keterangan yang rinci
orang yang harus dihubungi ketika
terjadi keadaan darurat. (Y,T).
C Apakah staf tahu tindakan yang harus
dikerjakan ketika terjadi keadaan darurat
?(Y,T).
atatan
E4 Bangunan, peralatan rantai vaksin dan transportasi memungkinkan pasokan vaksin dan barang habis pakai
berjalan dengan baik.
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Kumpulkan data , kemudian gunakan alat sidebar untuk
melakukan perhitungan.Harus tersedia kapasitas yang
cukup untuk membuat kotak dingin cair.
Y Pembuatan kotak dingin cair kadang-kadang dapat
berlangsung di fasilitas lain. Jika hal ini terjadi, kapasitas
fasilitas lainnya perlu diperiksa.
Y Kebutuhan puncak adalah jumlah maksimal kotak dingin
cair yang dibutuhkan dalam sehari.
Periksa total kapasitas kontainer pasif yang tersedia
untuk menyimpan vaksin dan bandingkan dengan jadwal
pengiriman. Jika kontainer selalu disediakan oleh gudang
yang menerima pertanyaan ini tidak berlaku ,tetapi harus
dinilai pada tingkat berikutnya.
N Jawab 'Y' jika gudang menyimpan stok kontainer pasif.
Jika pengiriman dan pengambilan tanggal bebeda,
kontainer yang sama dapat digunakan untuk kedua
tujuan.
N Jika beberapa kontainer sedang digunakan, periksa
persediaan kontainer untuk menetapkan jumlah yang
harus ada.
"Rencana kontingensi yang sesuai dan spesifik, harus
mencakup unsur-unsur minimum sebagai berikut:
1) Mengidentifikasi sumber utama risiko (misalnya listrik
mati, banjir, gempa bumi, dll).
2) Mempersiapkan rencana kontingensi tertulis.
3) Menuliskan secara detail kontak person kondisi
darurat di papan pengumuman di gudang vaksin.
4) Petugas harus tahu bahwa suhu penyimpanan vaksin
yang aman untuk SEMUA jenis vaksin dalam keadaan
darurat adalah +2 ° C sampai +8 ° C.
Y 5 Mengidentifikasi setidaknya dua alternatif lokasi
penyimpanan dingin. Periksa lokasi tersebut untuk
memastikan cukup besar, dikelola dengan baik, dan dapat
mempertahankan suhu yang benar.
Y 6) Pastikan bahwa ada perjanjian tertulis dengan pihak
penyedia tempat penyimpanan alternatif. Pastikan tersedia
dana apabila dibutuhkan
N 7).Rencana kontigensi tersebuit dilatihkan kepada
koordinasi imunisasi dan perusahaan (peneydia darurat)
secara teratur.
4 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
E4:03 Checklist bangunan gudang vaksin dan
a fasilitas kesehatan.
A Apakah bangunan gudang vaksin cocok
untuk iklim setempat? [Y, N].
B Apakah atap bebas dari kebocoran? [Y,
T].
C Apakah dinding luar bebas dari
keretakan atau kerusakan parah
lainnya? [Y, N].
D Apakah jendela dan pintu luar dalam
kondisi yang baik dan keamanan
terjamin (kunci)? [Y, N].
E Apakah lantai kering dan rata [Y, N].
F Apakah ada alat pemadam kebakaran
yang telah diuji dalam 12 bulan terakhir?
[Y, N, n/a].
G Apakah sistem listrik memuaskan? [Y, N,
n/a].
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
.Penyimpanan vaksin disini termasuk pada puskesmas
Y Sesuai berarti memenuhi satu kriteria berikut:
1) Suhu tidak terlalu dingin atau terlalu panas.
2)Pada musim kemarau dan hujan : Terdapat ventilasi
dan terlindung dari kebocoran air hujan.
3)Pada ilkim panas dan kering : Terdapat ventilasi atau
AC. Terlindung dari debu
Y Untuk kebocoran atap : periksa noda bash pada langit-
langit.
Y
Y
Y Lantai tidak boleh terlihat miring dan harus cukup rata.
Y Alat pemadam kebakaran harus diuji dan disertifikasi
setiap tahun. Harus ada label yang menujnjukkan tanggal
pengujian.Alat pemadam kebakaran tidak selalu
ditemukan di fasilitas kesehatan kecil, jadi masukkan 'n /
a'.
Y "Memuaskan 'berarti bahwa kabel, saklar, soket listrik dan
fiting lampu dalam kondisi baik dan aman ditempat yang
tepat. Semua rangkaian harus benar di "arde"kan.. Dalam
sebuah inspeksi menyeluruhdari terminal listrik dapat
diperiksa dengan multimeter. Jika ada keraguan, lakukan
pemeriksaan oleh tenaga profesional.
Puskesmas mungkin tidak memiliki listrik. Jika hal ini
terjadi, skor 'n / a'. "

H Apakah sistem pembuangan berfungsi N

(untuk air hujan atau pembuangan air
limbah)? [Y, N].
J Apakah Air conditioning berfungsi dg N
baik? [Y, N. Nilai 'n/a' pada cuaca
dimana AC tidak dibutuhkan
K Apakah sisrtem pemanas berfungsi N
dengan baik? (Y,N. Nilai "n/a" pada
x
cuaca dimana pemanas tidak
dibutuhkan)
atatan

E4:13 Kondisi : Apakah tersedia lemari es dan

a atau freezer. Check list lemari es /
freezer
A .Apakah semua freezer untuk Y Periksa bahwa seluruh peralatan sesuai dengan iklim
menyimpan vaksin sesuai dengan
specifikasi dari WHO pada saat
pemesanan, termasuk zona iklim yang
benar? (Y,N. Nilai n/a bila tidak ada
freezer)
B Apakah semua freezer mempunyai Y Catatan suhu yang kontinyu dalam freezer hanya
catatan suhu yang kontinyu? [Y, N. Nilai direkomendasikan pada penyimpanan primer (provinsi)
n/a jika tidak ada freezer)
C Apakah semua freezer mempunyai Y Semua freezer harus memiliki termometer dial.
thermometer yang masih berfungsi
dengan baik yang ditempatkan
bersaman dengan vaksin? [Y, N. Nilai
n/a jikia tidak ada freezer].

433889173.xls 5 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
D Apakah semua lemari es memenuhi
specifikasi WHO pada saat pemesanan,
termasuk zona iklim Yang benar ?[Y, N.
Nilai n/a Jika tidak ada lemari es)
E Apakah semua ILR dilengkapi dengan
keranjang vaksin? [Y, N, n/a]
F Apakah semua LE mempunyai catatan
suhu yang kontinyu atau data logger
atau indikator pembekuan?([Y, N, n/a].
G Apakah semua LE mempunyai
termometer yang berfungsi dan
disimpan bersama dengan vaksin? [Y,
N. Nilai n/a jika tidak ada LE)
H Apabila menggunakan LE minyak tanah
atau gas, apakah tersedia cadangan
minyak tanah atau gas yang cukup? [Y,
N, n/a].
J Jika dibutuhkan, apakah minyak tanah
atau gas selalu tersedia? [Y, N, n/a].
K Khusus pada iklim dingin : Apakah LE
mempunyai (salah satu) dilindungi dari
cuaca dingin atau ditempatkan pada
ruangan dengan penghangat ?[Y, N.
Nilai 'n/a' jika perlindungan terhadap
suhu dingin tidak dibutuhkan)
atatan
E4:14 Kondisi : Jika terdapat peralatan
a pendingin. Periksa peralatan pendingin
A Berapa jumlah peralatan pendingin yang
ada (CR dan FR dihitung sebagai 2, LE
dan freezer dihitung masing-masing 1)
B Berapa banyak dari unit pendingin
tersebut yang bebas CFC?
atatan
E4:15 Generator.
a induk listrik benar-benar dapat diandalkan dan / atau
A Apaka generator dibutuhkan pada
tempat penyimpanan ini? [Y, N]
B Apakah generator dipasangkan pada
semua peralatan?[Y, N]
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Periksa bahwa seluruh peralatan sesuai dengan iklim
setempat. PIS dan PQS pra-kualifikasi alat tertera dalam
stiker tentang iklim setempat.
N
Y ILRs harus selalu dilengkapi dengan keranjang sehingga
vaksin tidak menempel dengan bagian bawah atau
dinding karena ini dapat membekukan vaksin.
Catatan temperatur yang kontinyu atau data logger (tipe
FridgeTag) penting pada tingkat provinsi. Data logger
diharapkan provinsi, kab / kota dan puskesmas.
Y
N Persediaan cadangan cukup berarti setidaknya terdapat
satu jerigen minyak tanah atau setidaknya satu tabung
penuh gas.
NA
NA
x
2.00
2.00 x
. Harus selalu tersedia generator coldroom pusat kecuali
memiliki pasokan cadangan dari sebuah transformator
terpisah. Persyaratan yang sama berlaku pada tingkat
provinsi yang dilengkapi dengan coldroom. Generator
tidak diperlukan di provinsi yang kecil , tingkat
kabupaten / kota dan puskesmas dimana digunakan ILR
dan ada setidaknya 8 jam listrik per hari. Generator juga
tidak diperlukan di mana digunakan LE minyak tanah, gas
atau solar atau di mana fasilitas kesehatan menggunakan
coldbox atau vaksin carrier untuk menyimpan vaksin.
N Diinstall berarti genset sudah disambungkan ke seluruh
peralatan dan akan berfungsi penuh ketika terjadi
pemadaman listrik.
N Jika generator dipasang namun tidak diperlukan maka
pertanyaan generator tersebut dimatikan dan tidak perlu
dijawab.
6 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
atatan
E4:16 Kondisi : Jika generator dibutuhkan dan
a telah terpasang : Checki list generaor
A Apakah generaor bekerja dengan baik?
[Y, N].
B Dapatkah generaor memenuhi
kebutuhan listrik semua peralatan yang
tersambung pada penyimpanan vaksin?
(Y, N].
C Apakah tangki bahan bakar cukup besar
? (Y,N)
D Apakah tersedia cadangan bahan bakar
yang cukup? [Y, N].
E Apakah generator pada lokasi yang
aman? [Y, N].
atatan
E4:17 Apakah fluktuasi voltase begitu parah
a sehingga membutuhkan peralatan
pengatur tegangan (stabilisator)? (Y, N,
n/a jika yang digunakan adalah LE
tenaga surya, coldbox atau vaksin
carrier)
atatan
E4:18 Jika dibutuhkan alat stabilisator , check
a list pengatur stabilisator :
A Berapa jumlah freezer rooms yang ada?
B Berapa jumlah freezer rooms
tersambung dengan stabilisator yang
sesuai?
C Berapa jumlah cold room yang ada?
D Berapa jumlah cold room tersambung
dengan stabilisator yang sesuai?
E Berapa jumlah freezer, LE yang ada?
F Berapa jumlah frezeer, LE tersambung
dengan stabilisator yang sesuai?
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Tools sidebar dapat digunakan untuk membantu
perhitungan ini.
N
N Beban awal LE sistem kompresi jauh lebih tinggi daripada
beban selanjutnya. Mintalah petugas menghidupkan
generator i untuk membuktikan bahwa generator mampu
mengatasi beban awal dari semua unit pendingin yang
terhubung. Sistem dirancang dengan "otomatis" ketika
terjadi aliran listik PLN terputus, maka generator hidup
otomatis dan sebaliknya.
N "Dianjurkan dapat bertahan selama 72 jam , tapi ini
tergantung pada situasinya. Jika pemadaman listrik
pendek dan / atau bahan bakar sudah tersedia, kapasitas
yang lebih kecil dapat diterima.
Cara untuk menilai ini adalah sebagai berikut:
1)Memastikan waktu terpanjang pemadam,an listrik
selama periode penilaian. 2) Periksa konsumsi bahan
bakar generator ( dalam liter) per jam. 3) Periksa
kapasitas tangki bahan bakar. Jika kapasitas tangki /
konsumsi per jam kurang dari pemadaman listrik
terpanjang maka kapasitas tangki terlalu kecil. "
N
N x
Y Stabilisator untuk semua peralatan pendingin harus
mampu mengatasi fluktuasi ± 15% informasi ini didapat
dari petugas listrik atau perusahaan listrik setempat.
Jika tidak ada peralatan pendingin yang masuk kedalam
kategori ini - misalnya 'freezer room', beri nilai 0 untuk
peralatan dan 0 untuk stabilisator.
0.00
0.00 Mungkin hanya ada satu stabilisator pusat untuk tempat
penyimapanan vaksin atau beberapa pengaturan yang
dibagi pada beberapa peralatan. Dalam kasus ini, beri
nilai untuk setiap peralatan yang menggunakan
stabilisator dan buat komentar pada kolom catatan .
0.00
0.00
2.00
2.00 Catatan: LE tenaga surya tidak memerlukan stabilisator.
LE sistem absorpsi memerlukan jenis stabilisator yang
berbeda dengan yang dipakai untuk LE kompresi. Hal ini
perlu diperiksa selama pemeriksaan. ( daya stabilisator
yang dibutuhkan harus lebih besar dari peralatan
pendingin yang dipakai)
7 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
atatan
E4:21 Apakah jaringan telekomunikasi
a berfungsi dengan baik? [Y, N . Nilai "N"
jika tidak ada jaringan)
atatan
E4:24 Check list : untuk kontainer distribusi
a
A Kondisi : Jika digunakan kontainer pasif
. kontainer berpallet Lakukan identifikasi produk dengan
Apakah kontainer pasif sesuai dengan
specifikasi WHO? ([Y, N]
B Kondisi : Jika kenderaan berpendingin
digunakan Apakah menggunakan cold
box sekali pakai atau cold box beberapa
kali pakai? [Y, N]
atatan
E5 Pemeliharaan Gedung, Peralatan Rantai Vaksin dan Kendaraan sesuai rencana
E5:01 ceklist untuk rencana pemeliharaan
a gedung
A Apakah ada dokumen tertulis rencana
pemeliharaan gedung.( Y/N)
B Apakah ada dukumentasi yang
menunjukan bahwa rencana
pemeliharaan tersebut dijalankan. (Y/N)
C Apakah ada dokumentasi berupa foto
atau video yang memperlihatkan upaya
pemeliharaan dilakukan. ( Y/N)
atatan
E5:02 KONDISI : Apabila tersedia peralatan
a pendingin . Ceklist rencana
pemeliharaan peralatan pendingin.
A Apakah ada dokumen tertulis rencana
pemeliharaan peralatan pendingin.( Y/N)
B Apakah ada dukumentasi yang
menunjukan bahwa rencana
pemeliharaan tersebut dijalankan. (Y/N)
C Apakah ada petugas khusus untuk
melakukan pemeliharaan rutin peralatan
dingin. (Y/N)
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Jaringan telekomunikasi termasuk telepon, internet dan
radio. Setidaknya salah satu dari ini harus berfungsi
dengan baik.
Y Pasif kontainer meliputi coldbox, vaksin carrier.dan
menggunakan katalog PQS atau PIS.
N Tidak ada standar. Gunakan pertimbnagan untuk menilai
kualitas. Yang paling penting adalah cold box yang
digunakan harus kuat.
Pertanyaan ini terutama tentang perencanaan
pemeliharaan bangunan. Mungkin gedung dalam kondisi
baik melalui pemeliharaan informal ( tidak tertulis)
pertanyaan 01:C dapat memfasilitasi kondisi ini.
Y Suatu perencanaan pemeliharaan gedung yang efektif
harus mencakup berapa tahun ke depan dan menetapkan
jadwal pemeliharaan rutin seperti pengaturan ulang tata
ruang , pengawasan keamanan listrik, pemeliharaan alat
pemadam kebakaran, dll
Y Jika jawaban pertanyaan A adalah "No', maka jawaban
untuk pertanyaan B harus juga harus sama yaitu "No" .
Kegiatan pemeliharaan gedung harus termonitor dan
Y tercatat.
Jika program pemeliharaan berjalan baik, maka
seharusnya gedung dalam kondisi baik. Indikator
pemeliharaan gedung yang tidak baik . Indikator
pemeliharaan gedung yang tidak baik meliputi lampu
rusak, atap bocor, noda lembab, saluran tersumbat, cat
mengelupas, dll. Lihat jawaban E4:04a.
Pada konteks ini 'rencana pemeliharaan peralatan
pendingin ' ada didalam b uku manual pemeliharaan
peralatan pendingin yang dibuat oleh pabrik.kebutuhan
N dan waktu rencana pemeliharaan sudah dapat diprediksi
N Rencana pemeliharaan peralatan pendingin harus dicatat
dalam buku/lembar pencatatan pemeliharaan.
Y Pegawai tetap pada fasilitas ini harus ditugaskan secara
resmi untuk melaksanakan tugas-tugas dibawah ini.
Mereka tidak boleh digantikan oleh pegawai tidak tetap
seperti petugas kebersihan.
8 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
D Apakah ada bukti bahwa lemari es telah
dibersihkan dari bunga es. (Y/N)
E Apakah ada bukti bahwa lemari es
minyak tanah telah dibersihkan. (Y/N,
'n/a)
F Apakah ada bukti bahwa air accu pada
lemari es tenaga surya dan panel telah
di periksa dan dibersihkan. (Y/N, n/a)
G Apakah semua panel tenaga surya
sepenuhnya tidak terhalang oleh
gedung, pohon dan kabel tegangan
tinggi . (Y/N , n/a)
atatan
E5:05 KONDISI: Apabila terdapat LE/Freezers
a untuk menyimpan vaksin pada fasilitas
ini . Ceklist pemeliharaan lemari es dan
freezer sebagai berikut
A Berapa banyak lemari es dan freezer
yang ada (semua jenis, termasuk tenaga
surya)?
B Berapa banyak yang berfungsi dengan
baik pada saat pemeriksaan?
atatan
E6 Sistem Manajemen Stok dan Prosedur yang Efektif
E6:03 Apakah semua penerimaan vaksin dan
a pengiriman vaksin dicatat dan setiap
transaksi? (Y/N)
atatan
E6:04 Apakah pencatatan stok memuat
a informasi untuk semua vaksin:
A Jenis vaksin. (Y,N)
B Kemasan vaksin (dosis) (Y,N)
C Jumlah yang diterima dalam dosis (Y,N)
D Pabrik pembuat vaksin ( Y,N)
E Nomor batch atau nomor lot (Y,N)
F Tanggal Kadaluarsa setiap batch vaksin
(Y,N)
G Status VVM (Y,N)
H Tempat penyimpanan (Y,N, n/a)
atatan
E6:05 Apakah pencatatan stok memuat
a informasi untuk semua pelarut:
A Jenis pelarut (Y,N)
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Periksa bunga es pada evaporator atau bagian dalam
lemari es.penumpukan bunga es menandakan bahwa ada
kebocoran atau rancangannya tidak bagus.
N pemotongan secara berkala pada LE minyak tanah sangat
penting. Cerobong asap juga perlu dibersihkan secara
teratur terutama terutama kualitas minyak tanahnya tidak
bagus.
N Beberapa baterai basah tidak tersegel dan perlu untuk
diperiksa secara teratur kadar elektrolitnya dan ditambah
dengan air accu. Semua panel surya harus dibersihkan
secara teratur untuk menjaga kinerja. Hal ini perlu
dilakukan di daerah berdebu dan negara yang mempunyai
musim salju.
N adanya penghalang dapat menurunkan kinerja dari panel
surya. Masalah ini dapat bertambah pada beberapa waktu
kemudian misalnya karena pertumbuhan pohon,
pembangunan gedung baru dan pemasangan kabel.
Termasuk semua lemari es dan freezer pada tempat
penyimpanan, kecuali yang benar-benar rusak yang
disimpan untuk suku cadang atau dibuang.
2.00 Abaikan peralatan yang telah rusak. termasuk peralatan
yang dihentikan sementara karena tidak diperlukan.
Periksa apakah alat tersebut masih berfungsi.
2.00 Periksa jika unit tidak beroperasi/berfungsi lebih dari 7
hari. Jika demikian, catat dalam kolom catatan. Pada
lemari es minyak tanah, periksa apakah sistem
pembakaran telah dipasang dengan benar.
Y Pemakaian nomor batch dalam proses penerimaan dan
pengiriman vaksin harus dicatat terpisah .Jika tidak akan
menyebabkan pencatatan stok tidak akurat.
Y
Y
Y
N
Y
Y
Y
Y Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas
penyimpanan yang besar.
N
9 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
B Kemasan pelarut (dosis/vial/ampul)
(Y,N)
C Jumlah yang diterima dalam dosis (Y, N)
D Pabrik pembuat pelarut (Y, N)
E Nomor batch atau nomor lot [Y, N]
F Tanggal kadaluarsa setiap batch pelarut
[Y, N]
G Lokasi penyimpanan [Y, N, n/a]
atatan
E6:07 Apakah format permintaan vaksin
a digunakan untuk permintaan dan
penerimaan (Y,N)
atatan
E6:08 Apakah ada pemberitahuan efektif
a sebelum pengiriman atau pengambilan
vaksin? (Y,N)
atatan
E6:09 Apakah stok yang tercatat pada buku
a dan atau stok yang ada menunjukkan
bahwa vaksin yang dikeluarkan sesuai
dengan prinsip EEFO? [Y, N].
atatan
E6:10 Dapatkah pengelola rantai vaksin
a memahami prinsip EEFO (misalnya
karena kondisi VVM)? [Y, N].
atatan
E6:13 Apakah gudang pengeluaran
a menyimpan surat bukti penerimaan yang
lengkap dari tingkat dibawahnya yang
lengkap untuk setiap pengiriman yang
dilakukan selama periode penilaian? [Y,
N].
atatan
E6:14 Apakah contoh yang diambil mewakili
a bagian penerimaan yang menunjukkan
bahwa pemeriksaan penerimaan
dilakukan dengan benar [Y, N].
atatan
E6:15 Kondisi : Jika vaksin disimpan di fasilitas
a Daftar tilik pengelolaan vaksin yang
kadaluarsa dan rusak :
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
N
N
N
N
N
N Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas
penyimpanan yang besar.
N Lihat SOP permintaan vaksin sebagai petunjuk yang
benar. Nilai isi dari format yang ada dibandingkan dengan
format pada SOP.
N Efektif berarti bahwa sistem dipahami dan digunakan oleh
gudang penerima dan pengiriman atau pengambilan
vaksin sudah sesuai jadwal.
Y Jika VVM yang sudah menunjukkan kondisi B, walau pun
kadaluarsa masih jauh vaksin tersebut harus dikeluarkan
dan digunakan secepatnya . Penggunaan EEFO lihat
pertanyaan dalam E8:09.
Dalam penyimpanan di tingkat pusat, provinsi dan
kabupaten/kota, catatan stok vaksin harus mengandung
data yang diperlukan untuk menunjukkan keseragaman.
Jika tidak, periksa stok vaksin secara fisik. Lebih mudah
memeriksa stok vaksin di fasilitas pelayanan kesehatan.
Y Jika VVM vaksin yang baru diterima menunjukkan kondisi
B sementara stok vaksin yang sebelumnya masih kondisi
A, maka vaksin yang baru diterima harus digunakan
terlebih dahulu.
N Gunakan pertimbangan. Jika periode penilaian baru saja
berakhir, semnetara slip penerimaan masih belum diterima
kembali. Mungkin ada alasan yang dapat diterima untuk
keterlambatan tersebut . Hal terpenting adalah bahwa
barang-barang yang masuk harus diperiksa dan seluruh
format harus ditandatangani oleh gudang penerima
vaksin.
Y Sama seperti pencacatan suhu, format dicurigai "benar"
dapat meyembunyikan suatu kelemahan. Jika vaksin yang
disimpan terpisah untuk alasan apapun, maka vaksin ini
harus diabaikan.
Pertanyaan tidak berlaku jika tidak ada lemari es pada
fasilitas pelayanan kesehatan. sebagai contoh,
penggunaan cold boxes dan vaccine carier di fasilitas
pelayanan kesehatan (puskesmas)
10 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
A Apakah sistem manajemen stok
dirancang untuk mencatat vaksin dan
pelarut karena kadaluarsa, beku atau
terpapar panas [Y, N)
B Jika "ya", apakah pencatatan tersebut
menunjukkan sistem dilakukan dengan
benar? (Y,N) .nilai n/a jika tidak ada
yang rusak/hilang dalam periode
penilaian)
C Apakah staff mengetahui yang
kadaluarsa dan rusak seharusnya diberi
label secara jelas dan disimpan diluar
rantai vaksin sampai dimusnakan (Y,N)
D Jika"ya", apakah ada bukti bahwa
prosedur itu diikuti dengan benar
(Y,N.nilai n/a jika tidak ada kerusakan/
kehilangan dalam periode penilaian)
atatan
E6:16 KONDISI: Jika ada sistem yang
a berfungsi untuk vaksin rusak atau
kedaluwarsa.
Pilih salah satu vaksin sensitif beku.
Tentukan berapa banyak dosis terbuang
selama periode penilaian karena
pembekuan atau paparan suhu panas.
A Masukan jenis vaksin :
B Catat jumlah dosis vaksin yang dipilih
yang dikelola selama periode penilaian
C Catat jumlah dosis vaksin pilihan yang
dibuang karena suhu penyimpanan yang
salah.
atatan
E6:17 Apakah fasilitas pembuangan dan
a prosedurnya sesuai dengan WHO dan
atau kebijakan nasional?(Y,N)
atatan
E6:18 Apakah catatan vaksin yang dibuang
a disimpan minimal tiga tahun terakhir
atau jika untuk periode lebih singkat
sejak program imunisasi menggunakan
EVSM atau EVM?(Y,N)
atatan
E6:19 Apakah telaah internal catatan
a kehilangan / kerusakan yang dilakukan
setidaknya dua kali setahun? [Y, N]
Notes:
E6:21 Perikasa kekosongan stok dan hal -hal
a terkait selama periode penilaian :
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
N Jika vasin harus dibuang, maka pelarutnya juga harus
dibuang. Kekeliruan ini akan menyebabkan jumlah yang
tidak sesuai.
Jika catatan stok menunjukkan tidak ditemukan
kekurangan/kehilangan selama periode penilaian, tanya
petugas penyimpan vaksin untuk memastikan apakah hal
ini benar atau tidak.
Y Vaksin yang rusak harus diberi label dan disimpan diluar
rantai vaksin untuk menghindari salah penggunaan.
Periksa bahwa tidak ada vaksin rusak / kadaluarsa di
tempat penyimpanan.
Abaikan pertanyaan ini jika petugas tempat penyimpanan
melaporkan tidak ada vaksin hilang/rusak.
Nilai 5 adalah hanya dicapai jika persentase vaksin yang
hilang /rusak tidak lebih dari 1 persen dari dosis yang
dikeluarkan selama periode penilaian. Paparan terhadap
dingin harus dipastikan dengan uji kocok atau shake test.
Paparan terhadap suhu panas harus dipastikan dengan
DPT- perubahan warna VVM.
HBHib
415.00
0.00 Indikator ini hanya bisa dinilai jika catatan stok akurat,
informatif dan benar. Jika tidak catatan vaksin yang rusak
maka nilainya 0.
N Lihat pedoman pembuangan farmasi .
WHO/EDM/PAR/99.2
N
x
x
Catatan: Jika tidak ada catatan tanyakan ke pengelola
rantai vaksin dan buat penilaian.
11 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
A Apakah stok vaksin tercukup selama
periode penilaian (tidak pernah
kehabisan stok)? [Y, N]:
B Apakah tempat penyimpanan selalu
mampu memenuhi kebutuhan tingkat
yang lebih rendah?(Y,N, Nilai n/a jika ini
adalah fasilitas pelayanan kesehatan)
atatan
E6:22 Ceklist frekuensi penghitungan fisik :
a penyimpanan vaksin pada tempat penyimpan ini. Sebagai
A Masukkan rencana periode persediaan
vaksin, dalam satu tahun.
B Masukkan jumlah penghitungan fisik
stok vaksin yang dilakukan selama 12
bulan periode penilaian.
atatan
E6:23 KONDISI: Jika vaksin disimpan pada
a tempat penyimpanan ini.
Pilih salah satu contoh vaksin yang
A beku-kering dan pelarut.
Lakukan penghitungan Tulis
fisik nama.
vaksin
terpilih Masukkan jumlah dosis yang
dihitung:
B Lakukan penghitungan pelarut terpilih.
Masukkan jumlah dosis yang dihitung:
C Periksa catatan stok untuk vaksin.
Masukkan jumlah dosis yang tercatat
pada buku stok
D Periksa catatan stok untuk pelarut
terpilih. Masukkan jumlah dosis yang
dicatat sebagai stock awal
E Nilai 4 jika perhitungan stok dan catatan
sama dan jumlah vaksin dan pelarut
sama atau ±1% . Gunakan penilaian
anda untuk menilai antara 0 dan 4.
atatan
E6:24 Kondisi : Jika tempat penyimpanan ini
a juga mengelola logistik lainnya.
Pilih salah satu contoh logistik tersebut
A dan
Pillihtuliskan
contoh kedalam kotak dibawah
logistik. Masukan nama ini :
B Lakukan penghitungan fisik pada logistik
tersebut tuliskanlah jumlahnya
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Kekosongan terjadi bila permintaan atau kebutuhan untuk
suatu jenis item, tidak dapat terpenuhi sehingga bukan
hanya pada kondisi sama sekali kosong. .Mungkin terjadi
kasus kekosongan (stokout) tetapi tidak mempengaruhi
pengiriman, karena vaksin yang baru sudah tiba sebelum
dilakukan pengiriman. Pertanyaan B mencakup hal ini.
Y Pengiriman ke tingkat t yang lebih rendah tidak berlaku di
tingkat fasilitas kesehatan.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat
contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
menggunakan coldbox dan vaksin carier.
12.00
Pusat harus melakukan penghitungan fisik minimal 4 kali
setahun. Untuk tingkat yang lebih rendah dan fasilitas
kesehatan harus melakukan penghitungan pada saat
setiap penerimaan masuk.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat
penyimpanan vaksin pada tempat penyimpan ini. Sebagai
contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
menggunakan coldbox dan vaksin carier.
1) Jika selisih jumlah pelarut dan jumlah vaksin lebih dari
1% maka akan muncul tanda "Mismatch (tidak sesuai)
sebaliknya jika sesuai atau kurang dari 1 % " maka akan
muncul "Match" ( sesuai).
2) Jika catatan stok vaksin sama dengan perhitungan
vaksin maka muncul tanda =' Jika berbeda, maka akan
muncul tanda 'Not =
Jika catatan stok pelarut sama dengan perhitungan
pelarut maka akan muncul tanda '='. Jika berbeda,maka
akan muncul tanda =' .
Penilaian : idealnya, setiap hari perhitungan fisik dan
pencatatan pada buku stock harus selalu sama . tetapi
akan ada perbedaan pada jam kerja jika pencatatan stock
tidak diperbarui segera, periksa dengan pengelola rantai
vaksin. kadang kala terjadi perbedaan jumlah pelarut dan
vaksin dengan alasan yang dapat diterima, antara lain :
pengiriman jumlah pelarut lebih banyak dari jumlah
vaksin . Oleh karena itu, jika kelebihan/kekurangan pelarut
lebih dari 1% menjadi masalah.
12 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
C cek catatan stok untuk logistik tersebut
tuliskan jumlahnya
D Penilaian : Nilai 4 jika penghitungan stok
dan catatan sesuais. Gunakan penilaian
saudara untuk memberi nilai antara 0
sampai dengan 4.
atatan
E6:25 KONDISI: Jika vaksin disimpan pada
a tempat penyimpanan ini
Checklist untuk pengaturan
penyimpanan vaksin:aman? [Y, N]
A Apakah stok vaksin
B Apakah label pada setiap peralatan
rantai vaksin yang ada berisi keterangan
jenis vaksin, nomor batch dan bulan
kadaluwarsa [Y, N, n/a].
C Apakah kondisi penyimpanan vaksin
benar ? [Y, N].
D Apakah vaksin disusun berdasarkan
urutan EEFO, jenis dan nomor batch?
[Y, N]
E Apakah tempat penyimpanan vaksin
bersih, kering dan bebas dari binatang
pengerat ? [Y, N]
atatan
E6:26 KONDISI: Jika logistik lainnya disimpan
a pada tempat penyimpanan..
Checklist untuk pengaturan tempat
A Apakah logistikkering:
penyimpanan lainnya aman? [Y, N]
B Apakah logistik lainnya disimpan
dengan benar? [Y, N].
C Apakah logistik lainnya disusun secara
benar dan dan menggunakan urutan
EEFO ? [Y, N]
D Apakah tempat penyimpanan vaksin
bersih, kering dan bebas dari binatang
pengerat ? [Y, N]
atatan
E6:27 Apakah catatan stock disimpan dengan
aatatan aman? [Y, N]
E7 Efektifitas distribusi kesetiap tingkat administrasi
E7:06 Kondisi : Jika digunakan coldbox atau
a kontainer pasif lain .
Lakuka penilaian pemahaman petugas
terhadap persiapan dan cara
pengemasan vaksin carrier dan
kontainer pasif lainnya.
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Penilaian: Lihat catatan untuk E6: 22a.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat
penyimpanan vaksin pada tempat penyimpan ini. Sebagai
contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
Y menggunakan coldbox dan vaksin carier.
Y Periksa label pada penutup freezers dan lemari es. Nilai "
n/a"di mana label tidak ditemukan.
Y Tidak ada vaksin sensitif beku yang disimpan dekat
dengan evaporator pada kamar dingin, disimpan dekat
dengan lapisan es di ILRs atau disimpan dekat dengan
pelat evaporator lemari es. Tidak ada vaksin disimpan
dipintu lemari es rumah tangga.
Y Tanyakan pada pengelola rantai vaksin jika akan
mempergunakan vaksin mana yang akan pertama kali
dipakai dan periksa apakah items ini memiliki tanggal
kadaluarsa terpendek.
Y
x
Y
Y 'Benar berarti bahwa stok ditumpuk diatas rak palet
sehingga mudah dijangkau dan udah dibersihakan.
Y Jarum suntik memiliki kadaluwarsa dan sehingga harus
dikelola sesuai urutan EEFO. Tanyakan pada pengelola
rantai vaksin jika akan menggunakan alat suntik mana
yang akan pertama kali dipakai dan diperiksa apakah
items ini memiliki kadaluarsa terpendek.
Y
x
Y Catatan harus disimpan dalam lemari arsip dan dikunci.
Apakah ada penilaian sistim monitoring suhu dalam
kondisi suhu dalam perjalanan. Persiapan kotak dingin
cair .
13 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
A Mengkondisikan kotak dingin cair sesuai Y
dengan panduan dari WHO (Y,N)

B Apakah pengemasan sudah sesuai
dengan yang tertera pada label alat atau
ditetapkan pada SOP? (Y,N)
atatan
Y Cold boxes, vaccine carrier dan kontainer pasif dirancang
untuk ditempati kotak dingin cair ukuran tertentu.
Kadang-kadang ukuran yang tepat tidak tersedia. Dalam
kondisi ini adalah penting bahwa petugas harus
mengetahui apa yang harus dilakukan.

E7:08 Hanya untuk negara dengan musim Y .Merujuk kepada SOP pencegahan pembekuan.
a dingin : Apakah petugas mengetahui
bagaimana cara melindungi vaksin dari
pembekuan selama distribusi? (Y,N,
n/a).
atatan

E7:12 Nilai jumlah vaksin yang rusak akibat
a paparan suhu beku atau panas selama
distribusi :
A Target EVM total kerusakan adalah
lebih kecil dari 1% (Nilai Y jika target
tercapai, lainnya N).
B Kondisi : Jika target 1 % kerusakan
vaksin terlewati.
Apakah kerusakan vaksin diganti dalam
waktu yang tepat (masuk akal)?(Y,N).
Adalah suatu hal yang sulit untuk melakukan penilaian,
kecuali catatannya transparan dan jujur. Nilai 100 %
adalah apabila tidak ada kerusakan. Jika terjadi
kerusakan, dan vaksin diganti dalam waktu yang tepat
nilainya adalah nilainya 50%.
Jangka waktu yang wajar 'tergantung pada jenjang rantai
vaksin dan interval penerimaan serta tingkat kerusakan
vaksin. Negara harus memiliki kebijakan yang jelas untuk
menutupi ini dan dilakukan penilaian terhadap kebijakan
ini.
Jika tidak ada kebijakan yang tetap, gunakan penilaian.
Misalnya, di tingkat puskesmas, jika interval pengiriman 4
minggu, kemudian kerusakan diganti dalam 2 minggu , ini
akan masuk akal. Jika interval penerimaan adalah 2
minggu, kemudian satu minggu akan masuk akal.

atatan

E8 Kebijakan tata kelola Vaksin yang sesuai telah dilaksanakan

E8:01 Kondisi : Jika vaksin disimpan pada

a tempat penyimpanan ini. Nilai
pengetahuan tentang shake test (uji
A kocok).
Apakah koordinasi imunisasi atau Y Nilai pengetahuan petugas tentang uji kocok dan
petugas kesehatan mengetahui cara bandingkan dengan panduan pelaksanaan.
melakukan uji kocok (Y,N)
B Apakah koordinasi imunisasi atau Y
petugas kesehatan mengetahui kapan
harus melakukan uji kocok ? (Y,N).
C Apakah koordinasi imunisasi atau N Nilai n/a bila anda yakin bahwa tidak ada kejadian selama
petugas kesehatan pernah melakukan periode penilaian yang membutuhkan uji kocok.
uji kocok dalam 12 bulan terakhir ? (Y,
N. Nilai n/a jika tindakan uji kocok t
tidak diperlukan)
atatan

433889173.xls 14 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
E8:02 Apakah koordinasi imunisasi atau
a petugas kesehatan selalu menggunakan
vaksin dan pelarut dari pabrik yang
sama dan ukuran dosis yang sesuai.
(Y,N)
atatan
E8:03 Apakah pelarut selalu disimpan dalam
a rantai vaksin sebelum dan selama
pelayanan imunisasi ? (Y,N).
atatan
E8:04 Apakah vaksin yang telah dilarutkan
a dibuang seetelah 6 jam atau pada akhir
sesi pelayanan imunisasi ? (Y,N)
atatan
E8:05 Apakah tersedia petunjuk tertulis bagi
a koordinasi imunisasi dan petugas
kesehatan pembacaan VVM seperti
poster dan stiker ? (Y,N)
atatan
E8:06 Apakah koordinator imunisasi atau
a petugas kesehatan mengetahui cara
membaca VVM ? (Y,N)
atatan
E8:07 Apakah VVM pada semua vaksin
a yangterdapat pada LE, coldbox atau
vaksin carrier pada kondisi A atau B?
(Y,N).
atatan
E8:08 Apakah koordinator imunisasi atau
a petugas kesehatan menggunakan status
VVM dalam pengelolaan vaksin
(misalnya menggunakan vaksin dengan
kondisi VVM B terlebih dahulu).
atatan
E8:09 Apakah kebijakan multi dosis telah
a diterapkan ? (Y,N).
atatan
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y "Pertanyaan ini hanya untuk menilai perilaku koordinasi
imunisasi atau petugas kesehatan.
Penilaian tentang pencatatan vaksin dan pelarut sudah
dibahas dalam E6. "
Y Penilaian hanya dapat dilaksanakan dengan cara
melakukan observasi selama pelayanan imunisasi.
Y
x
Y
x
Y Gunakan dummy VVM atau contoh stiker untuk menilai
pengetahuan. Untuk Nilai "Y" semua yang bertanggung
jawab pada fasilitas tersebut harus menjawab benar.
Y Vaksin dengan kondisi VVM C dan D tidak boleh disimpan
pada LE. Hal yang sama berlaku dimana vaksin disimpan
pada coldbox atau vaksin carrier untuk pelayanan
imunisasi. Kondisi C dan D mungkin ditemukan pada
coldbox atau vaksin carrier yang dikembalikan dari tempat
pelayanan yang jauh, vaksin tersebut harus dimusnahkan.
Y Cek pengetahuan koordinator imunisasi atau petugas
kesehatan dengan menggunakan metode berikut ini :
Contoh 1 status VVM A, dengan masa kadaluarsa
pendek . Contoh 2 status VVM B, dengan kadaluarsa
panjang . Tanyakan vaksin mana yang terlebih dahulu
harus digunakan. Jawaban yang benar adalah : vaksin
contoh 2
Y Kebijakan penggunaan vaksin yang telah dibuka pada
pelayanan didalam gedung ( mempunyai lemari es), dapat
digunakan sampai dengan 4 minggu kecuali polio hanya 2
minggu, Campak hanya 6 jam , BCG hanya 3 jam.
Sedangkan vaksin sisa dari pelayanan diluar gedung
harus langsung dimusnahkan atau tidak boleh digunakan
lagi.
15 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM
E8:10 Kondisi. Jika kebijakan multi dosis
a sudah diterapkan . Apakah koordinator
imunisasi dan petugas kesehatan dapat
atatan menjelaskan bagai mana
penerapannnya dilapangan. ( Y,N).
E8:11 Kondisi. Jika kebijakan multi dosis
a sudah diterapkan . Apakah vaksin cair
disimpan secara benar untuk pelayanan
selanjutnya.(Y,N)
atatan
E8:12 Nilai laporan imunisasi secara periodik 2.00
a dan atau format laporan lainnya yang
digunakan untuk memantau
pemborosan vaksin. ( Beri nilai 0 bila
laporan tidak tersedia. Beri nilai dengan
skala 1-4 bila terdapat laporan resmi.
Beri komentar untuk menjelaskannya.
atatan
E8:13 Ceklist penghitungan pemborosan
a vaksin
A Apakah anda menghitung tingkat
pemborosan (wastage rate) dari tiap
vaksin ? (Y,N)
B Apakah ada format standar yang
digunakan untuk mencatat
pemborosan? (Y,N)
C Apakah ada cacatan lengkap dari
pemborosan selama periode penilaian ?
(Y,N)
D Apakah data ini digunakan untuk
memantau kinerja pengelolaan vaksin?
(Y,N)
atatan
E8:14 Aapakah fasilitas ini mendapat
a kunjungan supervisi suportif secara
berkala
atatan
E8:15 Ceklist limbah ADS
a limbah.
A Apakah ADS yang telah digunakan
langsung dimasukan kedalam safety
box? (Y,N)
B Apakah potongan jarum ADS dibuang
pada tempat yang aman (lubang
pembuangan jarum)? (Y,N)
C Kondisi: Jika menggunakan safety box:
Apakah Safety box dibakar dengan
incinerator? )Y,N)
433889173.xls
HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
Y Pertanyaan ini hanya dikerjakan apabila kebijakan multi
dosis telah ditepakan
Y Tanyakan pada petugas kesehatan vaksin mana yang
akan dipakai pada pelayanan berikutnya dan diverifikasi
dengan catatan penggunaan vaksin . Periksa apakah ada
vaksin terbuka yang disimpan lebih dari waktu yang
ditentukan.
Di tingkat puskesmas tingkat pemborosan mungkin tidak
dapat dihitung namun informasi yang dibutuhkan untuk
perhitungan harus dikumpulkan dan dilaporkan ke tingkat
penyimpanan diatasnya ( kab/kota) sebagai contoh jumlah
anak yang dimunisasi, dosis yang digunakan, hilang,rusak
atau kadaluarsa.
Pada level nasional pertanyaan ini ditujukan pada kasubdit
imunisasi.
N
N
N
N
x
Y Tanyakan pada staff kapan kunjungan supervisi yang
terakhir dan berapa kali kunjungan ini dilakukan? Jawab
'Ya" bila hasil supervisi tersebut sesuai dengan tingkat
pengetahuan staff.
Pertanyaan ini bukan pengganti dari penilaian pengelolaan
Y
Y
Suhu tinggi berarti antara 650°C and 1,200°C.
Pembakaran didalam lubang pembakaran sampah tidak
dibenarkan .
16 of 17 08/20/2019
Q no. PERTANYAAN EVM HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI
D Kondisi: Penggunaan safety box atau
pemotongan jarum : Apakah safety box
atau potongan jarum dikubur secara
aman? (Y,N)
E Kondisi: Penggunaan safety box atau
pemotongan jarum : Apakah safety box
atau potongan jarum dibawa ke tempat x
pembuangan limbah diluar area fasilitas
kesehatan? (Y,N)
atatan

E8:16 Ceklist pemusnahan vaksin Hanya untuk 1 pilihan

a
A Pilihan 1: Vial yang telah digunakan atau Y
rusak dikubur dalam area fasilitas
kesehatan? (Y,N)
B Pilihan 2: Vial yang telah digunakan atau
rusak dimusnahkan pada pembuangan
limbah diluar area fasilitas kesehatan?
(Y,N)
C Pilihan 3: Apakah vial yang telah
digunakan dan rusak dilakukan sterlisasi
x
dan dibuang di area fasilitas kesehatan?
(Y,N)
atatan

433889173.xls 17 of 17 08/20/2019