Jl. Kapten Suwandak No. 148 Lumajang – Jawa Timur Jl. Kapten Suwandak No.

Jl. Kapten Suwandak No. 148 Lumajang – Jawa Timur

No. Telp: (0334) 8797699 / 082121-300-100 No. Telp: (0334) 8797699 / 082121-300-100
SIOK. 503/005/427.62/IOK/2020 SIOK. 503/005/427.62/IOK/2020
APOTEKER: RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt. APOTEKER: RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt.
SIPA. 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2 SIPA. 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2

SURAT PESANAN PREKURSOR SURAT PESANAN PREKURSOR

Nomor SP : Nomor SP :
Yang bertandatangan dibawah ini: Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt. Nama : RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2 No. SIPA : 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2
Alamat : Dsn. Krajan RT.005/RW.002 Ds. Yosowilangun Kidul, Alamat : Dsn. Krajan RT.005/RW.002 Ds. Yosowilangun Kidul,
Kec. Yosowilangun, Lumajang Kec. Yosowilangun, Lumajang
Mengajukan permintaan kepada: Mengajukan permintaan kepada:
Nama Perusahaan : Nama Perusahaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :
Dengan obat Prekursor yang dipesan sebagai berikut: Dengan obat Prekursor yang dipesan sebagai berikut:
No Bentuk Jumlah No Nama Produk Bentuk Kekuatan/Potensi Kemasan Jumlah Terbilang
. Nama Produk Sediaan Kekuatan/Potensi Kemasan Pesanan Terbilang . Sediaan Pesanan

Untuk keperluan sarana Klinik: Untuk keperluan sarana Klinik:

Nama Sarana : KLINIK UTAMA EDIFUZ Nama Sarana : KLINIK UTAMA EDIFUZ
Alamat : Jl. Kapten Suwandak No. 148 RT.004/RW.005 Kel. Ditotrunan, Alamat : Jl. Kapten Suwandak No. 148 RT.004/RW.005 Kel. Ditotrunan,
Kec. Lumajang, Lumajang – Jawa Timur Kec. Lumajang, Lumajang – Jawa Timur
No. Ijin Sarana (SIOK) : 503/005/427.62/IOK/2020 No. Ijin Sarana (SIOK) : 503/005/427.62/IOK/2020

Lumajang, ………………………… Lumajang, …………………………

Apoteker, Apoteker,

RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt. RATNANING SETYOWATI, S.Farm., Apt.

SIPA. 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2 SIPA. 19930629/SIPA-35.08/VIII/2020 26.2