FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA YANKES : TANGGAL TERIMA KEU :

NO. REG MASUK : NO. REG KLAIM YANKES : NO. REG KLAIM KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF DOKTER/KLINIK/PUSKESMAS/ NAMA FASKES : RS BHAYANGKARA LMJ

RUMAH SAKIT
JENIS PELAYANAN : Rawat Inap & Rawat Jalan KODE FASKES : 1330R001
: …………………………………………. BLN PELAYANAN : FEBRUARI 2020
NAMA FASKES : RS BHAYANGKARA LUMAJANG
NAMA PENANGGUNGJAWAB : AKBP. dr. ANANINGATI,Sp.OG
ALAMAT : JL. KYAI ILYAS NO 07 TOMPOKERSAN - LUMAJANG
TELPON : (0334)-881646

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN KASUS TINDAKAN BIAYA (Rp) AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA (Rp)
PELAYANAN / HARI / HARI
1 OBAT KRONIS 265 19,128,401

JUMLAH 265 Rp 19,128,401 JUMLAH

Jember. Jember,
RS BHAYANGKARA LUMAJANG BPJS Kesehatan Cab. Jember

ROCHMAD PRASETYO,U ANTOKALINA SARI VERDIANA

AJUN KOMISARIS POLISI NRP.78051225 Manager
832954037
9943607
823010430