PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Wahidin SH No. 241 Telp.Fax. (031) 3951240
e-mail : kbpp@gresikkab.go.id
GRESIK
DAFTAR : REKAPITULASI BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN SASARAN CATIN,
KELUARGA BERESIKO DAN BALITA STUNTING (JASA OPERASIONAL PELAKSANAAN
KIE BAGI KADER)
PROGRAM : 2.14.04 PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : 2.14.04.2.01 PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN
KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN : 2.14.04.2.01.05 PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN
PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB,
BKR, BKL, PPPKS, PIK-R, DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/ UPPKS)
KODE REKENING : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0014
BULAN : 10 FEBRUARI 2023
KECAMATAN : WRINGINANOM

NO DESA JUMLAH DITERIMAKAN KETERANGAN

1 KEDUNGANYAR Rp 660,000 BUKTI TERLAMPIR

2 SUMBERAME Rp 1,320,000 BUKTI TERLAMPIR

3 WRINGINANOM Rp 1,980,000 BUKTI TERLAMPIR

4 LEBANISUKO Rp 990,000 BUKTI TERLAMPIR

5 LEBANIWARAS Rp 660,000 BUKTI TERLAMPIR

6 SUMENGKO Rp 1,980,000 BUKTI TERLAMPIR

7 PASINAN LEMAHPUTIH Rp 990,000 BUKTI TERLAMPIR

8 WATESTANJUNG Rp 1,320,000 BUKTI TERLAMPIR

9 PEDAGANGAN Rp 1,320,000 BUKTI TERLAMPIR

10 SEMBUNG Rp 1,320,000 BUKTI TERLAMPIR

11 SUMBERWARU Rp 990,000 BUKTI TERLAMPIR

12 KEPUHKLAGEN Rp 990,000 BUKTI TERLAMPIR

13 SUMBERGEDE Rp 660,000 BUKTI TERLAMPIR

14 MONDOLUKU Rp 660,000 BUKTI TERLAMPIR

15 KESAMBENKULON Rp 1,650,000 BUKTI TERLAMPIR

16 SOOKO Rp 990,000 BUKTI TERLAMPIR

TOTAL Rp 18,480,000

Terbilang : Delapan Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 10 Februari 2023

Pelaksana Kegiatan Koordinator Penyuluh KB

Ka. Bid KS dan Advokasi Kecamatan Wringinanom

HIDAYATUL MUSLIMAH, S.KM, MM Ir. SEPTIONO DENNI PAMBUDI

NIP. 19680707 199202 2 001 NIP. 19670908 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Wahidin SH No. 241 Telp.Fax. (031) 3951240
e-mail : kbpp@gresikkab.go.id
GRESIK
DAFTAR : PENERIMAAN BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN SASARAN CATIN,
KELUARGA BERESIKO DAN BALITA STUNTING (JASA OPERASIONAL PELAKSANAAN
KIE BAGI KADER)
PROGRAM : 2.14.04 PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : 2.14.04.2.01 PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN
KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN : 2.14.04.2.01.05 PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN
PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB,
BKR, BKL, PPPKS, PIK-R, DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/ UPPKS)
KODE REKENING : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0014
BULAN : 10 FEBRUARI 2023
DESA : SUMENGKO

JUMLAH
NO DESA TPK NAMA JABATAN TTD
DITERIMAKAN

YETI Kader KB Rp 110,000 1

1 TPK 1 UMU HANIK Kader PKK Rp 110,000 2

NUNUK LAFINIYANTI Bidan Rp 110,000 3

EMI ZULFIATIN Kader PKK Rp 110,000 4

2 TPK 2 NUR HAMIDAH Kader KB Rp 110,000 5

YUYUN PURNIAWANTI Bidan Rp 110,000 6

ASTRI YUNI INDASARI Kader KB Rp 110,000 7

3 TPK 3 DWI WIRIYANTI Kader PKK Rp 110,000 8

FENTIK NINGSIH Bidan Rp 110,000 9

SUMENGKO
ADIES RIA PRASETYA Kader PKK Rp 110,000 10

SRI KASNANINGSIH Kader KB Rp 110,000 11

4 TPK 4
NUR LAILATUL
KHASILAH DWI Bidan Rp 110,000 12
AMALIA,S.Tr.Keb

SUHARNI Bidan Rp 110,000 13

5 TPK 5 NINIEK SUHARTATIK Kader PKK Rp 110,000 14

SITI SULTONIYAH Kader KB Rp 110,000 15

WINDA SOELISTYOWATI Kader KB Rp 110,000 16

6 TPK 6 ARI RESPATI Bidan Rp 110,000 17

LOLA IMANDA PUTRI Kader PKK Rp 110,000 18

TOTAL Rp 1,980,000

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 10 Februari 2023

Koordinator Penyuluh KB
Kecamatan Wringinanom

Ir. SEPTIONO DENNI PAMBUDI

NIP. 19670908 199703 1 004
 Variabel
Jumlah sasaran
Remaja Putri
Catin di KUA
Bumil
Bufas/Busui
Baduta
Balita (24-59 bulan)
Jumlah Yang Berisiko
Jumlah sasaran yang didampingi
Jumlah sasaran yang berisiko
Jumlah sasaran yang diintervensi

Jumlah sasaran yang telah ditindaklanjuti

KARAKTERISTIK REMAJA DAN CATIN PEREMPUAN YANG BERISIKO

Status Anemia Hb < 11g/dl
LILA < 23,5 cm
Dari keluarga rentan, tidak dapat bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak
KARAKTERISTIK IBU HAMIL YANG BERISIKO
9. Dari keluarga rentan, tidak dapat bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

KARAKTERISTIK IBU NIFAS YANG BERISIKO

1. Tidak memakai KBPP 40 hari pasca salin
2. ASI tidak keluar lancar
3. Terjadi infeksi atau perdarahan dari jalan lahir
4. Dari keluarga rentan, tidak dapat bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

KARAKTERISTIK BADUTA DAN BALITA BERISIKO STUNTING

1. Terlahir prematur
2. BBLR
3. Tinggi badan/panjang badan kurang
4. Berat badan kurang
5. Masuk kategori pendek dan sangat pendek dari PJ Gizi Kecamatan
6. Dari keluarga rentan, tidak dapat bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

NOTES
 Defin
Jumlah masing-masing sasaran yang diperoleh data KK per desa, KUA untuk catin, atau Puskesmas setempat
Remaja Putri yang berumur 10-24 tahun yang belum pernah menikah (Acuan Puskesmas menggunakan data remaja
Calon pengantin yang terdaftar di KUA baik laki-laki maupun perempuan
Ibu Hamil yang dinyatakan hamil oleh tenaga kesehatan setempat (bidan desa)
Ibu nifas dengan usia maksimal 40 hari pasca melahirkan
Bayi usia 0-23 bulan
Bayi usia 24-59 bulan
Jumlah sasaran yang memiliki kriteria berisiko baik rendah, sedang, maupun tinggi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Jumlah sasaran baik yang berisiko maupun tidak wajib dilakukan pendampingan. Sehingga data Jumlah sasaran seha
Jika terdapat temuan sasaran yang memiliki risiko stunting dengan kriteria berikut ini:
sasaran keluarga berisiko stunting yang telah mendapat intervensi seperti konsumsi TTD, pemberian PMT, dan seba
Fasilitasi Bansos : Jika terdapat keluarga berisiko stunting yang belum masuk data DTKS (belum menerima data ban
Fasilitasi Rujukan : jika terdapat keluarga berisiko stunting yang memerlukan tindakan lebih lanjut seperti dirujuk ke
KIE/Penyuluhan : semua keluarga berisiko stunting wajib memperoleh KIE atau penyuluhan agar mendapatkan kesa

IN PEREMPUAN YANG BERISIKO

ansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak
t bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

dari jalan lahir

t bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

LITA BERISIKO STUNTING

gat pendek dari PJ Gizi Kecamatan

t bansos, air dan sanitasi kurang bersih, dan rumah kurang layak

: JIKA TERDAPAT SALAH SATU RISIKO DIATAS, MAKA SUDAH DIANGGAP BERISIKO DAN HARUS DILAKUKAN INTER
 REKAPITULASI SASARAN TIM PENDAMPING KELUARGA

Desa : Wringinanom
Bulan : Juni
Tim : 1 2 3 4 5 6 TOTAL

I. Remaja Putri
a. Jumlah Remaja Putri (10-24 Tahun) : 49 42 96 49 138 95 469
b. Jumlah Remaja Putri berisiko : 0 0 0 0 0 0

0
a. Jumlah Catin yang ada : 0 0 0 0 1 1 2
b. Jumlah Catin berisiko : 0 0 0 0 0 0
c. Jumlah Catin yang didampingi : 0 0 0 0 1 1
d. Jumlah Catin yang diberi KIE : 0 0 0 0 1 1
e. Jumlah Catin yang sudah periksa : 0 0 0 0 0 0
f. Jumlah Catin yang diberi Bansos : 0 0 0 0 0 0

III. Ibu Hamil

a. Jumlah Ibu Hamil yang ada : 6 2 3 5 3 5 24
b. Jumlah Ibu Hamil berisiko : 0 0 0 - 0 0
c. Jumlah Ibu Hamil yang didampingi : 6 2 3 5 3 5
d. Jumlah Ibu Hamil yang diberi KIE : 6 2 3 5 3 5
e. Jumlah Ibu Hamil yang Dirujuk : 0 0 0 0 0 0
f. Jumlah Ibu Hamil yang diberi Bansos : 0 0 0 0 0 0

IV. Ibu Nifas
a. Jumlah Ibu Nifas yang ada : 1 0 0 0 3 0 4
b. Jumlah Ibu Nifas berisiko : 0 0 0 0 0 0
c. Jumlah Ibu Nifas yang didampingi : 1 0 0 0 3 0
d.      Jumlah Ibu Nifas yang diberi KIE : 0 0 0 0 3 0
e. Jumlah Ibu Nifas yang Dirujuk : 0 0 0 0 0 0

f.        Jumlah Ibu Nifas yang diberi Bansos :

0 0 0 0 0 0

V. Baduta (0-23 Bulan)

a. Jumlah Baduta yang ada : 9 11 13 9 13 11 66
b. Jumlah Baduta berisiko : 1 0 0 1 0 0
c. Jumlah Baduta yang didampingi : 9 11 13 9 13 11
d. Jumlah Baduta yang diberi KIE : 9 11 13 9 13 11
e. Jumlah Baduta yang Dirujuk : 9 0 0 9 0 0
f. Jumlah Baduta yang diberi Bansos : 0 0 0 0 0 0

VI. Balita (24-59 Bulan)

a. Jumlah Balita yang ada : 4 7 1 6 0 3 21
b. Jumlah Balita berisiko : 0 0 0 1 0 0
c. Jumlah Balita yang didampingi : 4 7 1 6 0 3
d. Jumlah Balita yang diberi KIE : 4 7 1 6 0 3
e. Jumlah Balita yang Dirujuk : 4 0 0 6 0 0
f. Jumlah Balita yang diberi Bansos : 0 0 0 0 0 0
6
5
4
3
2
1
(1)
NO

(2)
TANGGAL
KUNJUNGAN

(3)
NAMA CATIN PEREMPUAN

(4)
NIK

(5)
WAKTU
RENCANA

PERNIKAHAN

(6)

Ideal 21-35 Tahun

Terlalu muda (<21 tahun)
Usia

(7)

& Terlalu Tua (>35

tahun)
(8)

Normal (18,5 -25,0)

IMT

Kurus (≤ 18,4) dan

(9)

berlebih (>25,0)
Normal (12-16 gram per
(10)

desiliter)
HB

Anemia (<12 gram per

(11)

desiliter)

Normal (≥ 23,5 cm)

LiLA
KONDISI SEBELUM INTERVENSI

KEK (< 23,5 cm)

(12) (13)

Merokok / terpapar asap

(14)

rokok

Tidak merokok/ tidak

Asap Rokok

terpapar asap rokok

Keterpaparan

KIE
Suplemen Penambah
Darah
MEDIS

Suplemen Makanan
INTERVENSI

Rujukan (Faskes/ Nakes)

Ideal 21-35 Tahun
(15) (16) (17) (18) (19) (20)
Usia

Terlalu muda (<21 tahun)

(21)

&Terlalu Tua (>35 tahun)

Normal (18,5 -25,0)
IMT

Kurus (≤ 18,4) dan

(22) (23)

berlebih (>25,0)
Normal (12-16 gram per
FORMULIR PENDAMPINGAN CATIN,

(24)

desiliter)
HB

Anemia (<12 gram per

desiliter)
Normal (≥ 23,5 cm)
LiLA
KONDISI SESUDAH INTERVENSI

KEK (< 23,5 cm)

Merokok / terpapar asap

(25) (26) (27) (28)

rokok
Rokok
n Asap

Tidak merokok/ tidak

(29)

terpapar asap rokok

Keterpapara
(lanjutan………)

(30)
(PASANGAN)
NAMA CATIN LAKI-LAKI
NIK

(31)

Ideal ≥ 25 Tahun
(32)
Usia

Terlalu muda (< 25

(33)

tahun)

Merokok / terpapar asap

(34)

rokok

Tidak merokok/ tidak

Asap Rokok

(35)
Keterpaparan

terpapar asap rokok

KIE
(36)

Rujukan
(37)

Ideal ≥ 25 Tahun
(38)
Usia

Terlalu muda (< 25

(39)

tahun)

Merokok / terpapar asap

(40)

rokok

Tidak merokok/ tidak

(41)
Asap Rokok

terpapar asap rokok

Keterpaparan
KONDISI SEBELUM INTERVENSI INTERVENSI KONDISI SESUDAH INTERVENSI

TIM
 Formulir Pendampingan Identifikasi Ibu Hamil

Konsumsi Kehamilan
Keluarga Rumah yang tidak
Hasil Pendampingan Intervensi Gizi Sanitasi BABS Fasilitasi
Prasejahtera Layak diinginkan
Seimbang

Tanggal TIM
No. Nama Bumil NIK No. HP Alamat
Kunjungan

Usia Kehamilan
Tekanan Darah
Temperatur
Usia Bumil

Gagal KB
Suplemen
Proteinun
Tes HCG

Makanan

Accident
Rujukan

Rujukan
HbSAG

Bansos
GDPP

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
GDS
USG

CTG

Baik
TFU

KIE

KIE
BB
TB

Hb

Ya

Ya

Ya

Ya
Fe
Koordinator PKB Gresik, 15 Agustus 2023
Kepala Desa Wringinanom

Ir. SEPTIONO DENNI PAMBUDI YOKO

 Formulir Pendampingan Identifikasi Ibu Pasca Salin
Hasil Pendampingan Bulin Hasil Pendampingan Anak Pasca Salin

Pemerik Pemerik Member

saan Pemerik Tanda- Tanda" Lainnya ikan
Jalan saan saan tanda pada Kulit, Mata, Kolostro Konsum Keluarga
Tanda" Prematu si Gizi Rumah
Lahir Pendara Infeksi ASI re Kelainan Anggota Tubuh m Air Seimban Prasejaht Layak Sanitasi BABS Fasilitasi

Lingkar Kepala
(Sobeka han per Kongeni (Tangan dan Susu (ASI era
No.
Tanggal
Nama Bulin NIK No. HP Alamat n Jl Vagina Pasca tal Kaki) Eksklusif g
TIM

BB Anak
PB Anak
Kunjungan Salin
Lahir) )

Kondisi Panas

Tanda Kejang

Rujukan
Aktifasi

Bansos
Lancar
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak
Baik
Ada

Ada

Ada

Ada

KIE
Ya

Ya

Ya

Ya

Ya

Ya
Mengetahui, Koordinator PKB Gresik, 15 Agustus 2023

Tim Pendamping Keluarga Kepala Desa Wringinanom

 Formulir Pendampingan Identifikasi Baduta (0-23) Bulan
Hasil Pendampingan Baduta (0-23) bulan

Mengala
Lingkar Imunisasi
BB Lahir Kepala Gizi mi Dosis Konsumsi
Tanggal Jenis Usia BB/PB saat Premature/ PB Lahir ASI Penyakit Buku Keluarga Rumah
No. Kunjungan Nama Anak NIK Alamat Tanggal Lahir Kelamin (bulan) ini Mature <2500 <48 cm Baru Lahir Eksklusif Imunisasi Buruk/ ISPA, KIA/KKA MPASI Lengkap Gizi Prasejahtera Layak Sanitasi BABS Fasilitasi
gram Normal Kurang Usia 11 Seimbang
34-35 cm Cacingan, Bulan
Diare

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Baik Tidak Ya Tidak Rujukan Bansos KIE
 Formulir Pendampingan Identifikasi Balita (24-59) Bulan
Hasil Pendampingan Balita (24-59) Bulan
Pemantau
Riwayat Penyakit Pemantauan
Tanggal Tumbuh Rumah Keluarga
No. Nama Anak NIK Alamat Tanggal Lahir JK Usia (bulan) BB TB Infeksi/ISPA/Diare/ Gizi dengan Sanitasi BABS Fasilitasi TIM
Kunjungan Kembang Layak Prasejahtera
Kecacingan KMS
dengan KKA

kg cm Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ya Tidak Ya Tidak Baik Tidak Ya Tidak Rujukan Bansos KIE
 DINAS KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Jl. Dr. Wahidin SH No. 241 Telp.Fax. (031) 3951240
e-mail : kbpp@gresikkab.go.id
GRESIK
DAFTAR : PENERIMAAN BIAYA OPERASIONAL PENDAMPINGAN SASARAN CATIN,
KELUARGA BERESIKO DAN BALITA STUNTING (JASA OPERASIONAL PELAKSANAAN
KIE BAGI KADER)
PROGRAM : 2.14.04 PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KELUARGA SEJAHTERA (KS)
KEGIATAN : 2.14.04.2.01 PELAKSANAAN PEMBANGUNAN KELUARGA MELALUI PEMBINAAN
KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
SUB KEGIATAN : 2.14.04.2.01.05 PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL BAGI PENGELOLA DAN
PELAKSANA (KADER) KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (BKB,
BKR, BKL, PPPKS, PIK-R, DAN PEMBERDAYAAN EKONOMI KELUARGA/ UPPKS)
KODE REKENING : 2.14.04.2.01.05.5.1.02.02.01.0014
BULAN : 15 AGUSTUS 2023
DESA : WRINGINANOM

JUMLAH
NO DESA TPK NAMA JABATAN TTD
DITERIMAKAN

Supartini Kader KB Rp 110,000 1

1 TPK 1 Nita Komari Kader PKK Rp 110,000 2

Yuli Meriana Kader Kesehatan Rp 110,000 3

Eka Sri Rahayu Kader PKK Rp 110,000 4

2 TPK 2 Yanik Kader Kesehatan Rp 110,000 5

Nur Khoiyah Kader KB Rp 110,000 6

Suwarsih Kader PKK Rp 110,000 7

3 TPK 3 Dewi Fadlilah Kader Kesehatan Rp 110,000 8

Yeni Dwi Lestari Kader KB Rp 110,000 9

WRINGINANOM
Dyah Nurhayati Kader KB Rp 110,000 10

4 TPK 4 Windarti Kader PKK Rp 110,000 11

Siti Yuni Astutik Kader Kesehatan Rp 110,000 12

Mursih Kader Kesehatan Rp 110,000 13

5 TPK 5 Al Muksitin Kader KB Rp 110,000 14

Kustina Kader PKK Rp 110,000 15

Tifta'in Kader KB Rp 110,000 16

6 TPK 6 Siti Rukhanah Bidan Rp 110,000 17

Ririn Setia Wahyuni Kader PKK Rp 110,000 18

TOTAL Rp 1,980,000

Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Gresik, 15 Agustus 2023

Koordinator Penyuluh KB
Kecamatan Wringinanom

Ir. SEPTIONO DENNI PAMBUDI

NIP. 19670908 199703 1 004
 LAPORAN KELUARGA RISIKO STUNTING YANG DIBAHAS

Desa : Wringinanom
Bulan : Agustus

No Nama Lengkap NIK No KK Alamat Usia Kategori Sasaran Faktor Risiko

1 Areta almahira 3525064205220001 3525060802220002 krajan rt 03 rw 5 15 berat badan kurang bb lahir kurang
2 Arkanza Pradana 3525063105210001 3525061011082016 Juwet RT 04/04 27 bln kurang asupan gizi Terencana
3 Atha Firman. S 3525062907220002 3526061909220002 Juwet RT 02/04 13 bln pola asuh kurang baik Terencana
4 Asyifa Felicia N 3525065603220001 3525061804170002 Juwet RT 02/04 17 bln kurang asupan gizi Terencana
5 Myegaan satria W 3525061403220001 3525061712150005 Tanggungan rt 05/02 18 bln penyakit bawaan Terencana
6 M. Fathian alsaka 3515170207220001 3515172404220001 Tanggungan rt 03/02 13 bln BBLR Terencana
7 Michelle safa ramadani 3525064505200002 3525060109200001 Kandangasin rt 03/03 39 bln Berat Badan Kurang Kurang Asupan gizi
8 Emeric Fabio Dearnold dawa M 3525061211210001 3525062812200003 Kandangasin rt 01/03 20 bln Berat Badan Kurang Kurang Asupan gizi
9 Areta almahira 3525064205220001 3525060802220002 krajan rt 03 rw 5 14 bln berat badan kurang Terencana
10 Burhanudin 3525062612190001 3525062302180001 Tanggungan rt 05/02 44 bln Kurang asupan Gizi Terencana

Wringinanom, 15 Agustus 2023

Kepala Desa Wringinanom

(YOKO)